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Promouvoir la qualité des premiers liens affectifs parents-enfant et expliquer les bases de la puériculture
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Liens affectifs parents-enfant
En salle de naissance, après s’être assuré que l’adaptation néonatale est normale, le contact physique mère-enfant doit être privilégié quel que soit le mode d’accouchement : poser le nouveau-né sur le ventre de la mère, effectuer une première mise au sein précoce si la mère souhaite allaiter, faire les premiers soins en présence des parents.
Les suites de couches sont un lieu d’apprentissage, d’échanges, où les parents et l’enfant font connaissance. L’accompagnement à l’apprentissage des soins au nouveau-né permet de faire découvrir les compétences du nouveau-né et accroître la confiance des parents dans leurs capacités. Il permet l’expression des difficultés éventuelles, l’observation des comportements et la mise en place d’une véritable éducation pour la santé.
Le raccourcissement de la durée de séjour ne doit pas se faire au détriment de cette phase d’écoute et d’accompagnement, à laquelle le père doit aussi être largement associé.
La mise en place de liens affectifs peut être mise à l’épreuve dans les situations où le nouveau-né nécessite des soins médicaux particuliers. La promotion des liens parents-enfant doit rester une préoccupation constante quand le nouveau-né est hospitalisé (horaires de visite non limités pour les parents, participation des parents aux soins, soutien à l’allaitement maternel…).
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Allaitement maternel
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Promotion de l’allaitement maternel
Le choix du mode d’alimentation du nourrisson a des répercussions sur sa santé et son développement, sur la santé de la mère et sur la relation mère-enfant.
Le lait maternel est le lait le plus adapté pour la croissance et le développement du nourrisson. L’OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant une durée de 6 mois.
Avantages de l’allaitement maternel (d’autant plus significatifs qu’il est exclusif et prolongé), chez le nouveau-né à terme comme le prématuré :
- correspondre à un véritable modèle nutritionnel et être adapté constamment aux besoins physiologiques de l’enfant (modification de sa composition avec le nycthémère, le moment de la tétée, l’âge de l’enfant et son terme) ;
- diminuer le risque infectieux (gastroentérites, otites, infections respiratoires) ;
- participer à prévenir l’obésité, les maladies atopiques (asthme, dermatite atopique), et diminuer le risque cardiovasculaire ;
- favoriser les interactions mère-enfant ;
- constituer un avantage socio-économique (meilleure protection contre la dénutrition dans les pays en voie de développement).
Pour la mère, les avantages de l’allaitement maternel sont de diminuer le risque de diabète de type 2, de cancer du sein et de l’ovaire, de faciliter une perte de poids progressive après la grossesse, de diminuer la réponse au stress et d’améliorer le bien-être et l’estime de soi.
La promotion de l’allaitement maternel en France est l’un des objectifs du Programme national nutrition santé. Le Code du travail prévoit des mesures pour encourager la poursuite de l’allaitement maternel (pauses sur le temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail souples, lieux appropriés pour exprimer le lait).
Cependant les données épidémiologiques indiquent que moins de 50 % des mères françaises allaitent à la sortie de la maternité, pour une durée d’environ 10 semaines (chiffres inférieurs à ceux de la plupart des pays européens). L’implication des pédiatres (notamment en maternité) doit être exemplaire pour la promotion de l’allaitement, tout en gardant bien à l’esprit que le choix revient à la mère.
Promotion de l’allaitement maternel : breast is best.
L’OMS recommande un allaitement exclusif pendant une durée de 6 mois.
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Modalités
Une information sur l’allaitement maternel doit être délivrée pendant la grossesse. Un démarrage précoce est crucial pour la mise en place d’une lactation efficace. Une première tétée doit être ainsi favorisée dans l’heure qui suit la naissance.
La mère doit être informée sur la bonne position du nouveau-né (ventre de l’enfant contre celui de la mère, avec oreille, épaule et hanche alignées) et la prise correcte du sein par l’enfant (bouche grande ouverte et langue vers le bas), qui permettent une succion efficace (rythme lent et régulier, déglutition audible) et un transfert de lait optimal tout en prévenant les tétées douloureuses et les lésions du mamelon.
L’hygiène des mamelons requiert simplement une toilette quotidienne à l’eau et au savon. Il n’existe aucun médicament ou régime influençant favorablement la sécrétion lactée. L’arrêt du tabagisme doit être encouragé.
Chez le nouveau-né à terme bien portant, le rythme et la durée des tétées sont déterminés par l’enfant selon ses besoins (allaitement à la demande), avec une moyenne de 8 à 12 tétées par jour les premières semaines ; ensuite, les nourrissons espacent spontanément les tétées.
L’enfant repu s’endort. Le sein lui échappe de la bouche, signal que la tétée est terminée. Il peut aussi lâcher le sein tout en étant encore éveillé, on peut alors lui proposer l’autre sein. L’enfant évacue sous forme de rots l’air dégluti au cours de la tétée, lors de pauses au cours de celle-ci ou à la fin.
Il n’est pas nécessaire de peser quotidiennement le nouveau-né (en dehors des premiers jours de vie) ni de le peser avant et après les tétées pour évaluer la quantité bue. La satisfaction de l’enfant, des mictions abondantes (au moins 5–6 couches lourdes par jour), des selles pluriquotidiennes et une prise pondérale de 200–250 g par semaine témoignent du succès de l’allaitement.
Une perte de poids est physiologique au cours de la première semaine de vie ; elle est en moyenne de 7,5 % du poids de naissance (ne doit pas dépasser 10 %). Le poids de naissance doit être repris avant J10 de vie.
Pour prévenir le risque de maladie hémorragique, de la vitamine K (2 mg par semaine per os) doit être prescrite pendant toute la durée de l’allaitement maternel exclusif, sans oublier (comme pour un allaitement artificiel mais avec une dose plus importante) une supplémentation en vitamine D (800 à 1 000 UI/j).
Allaitement maternel exclusif : penser à la vitamine K.
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Complications et contre-indications
L’ictère au lait de mère est sans gravité (voir chapitre 2).
Les difficultés de succion de l’enfant, plus fréquentes s’il est immature, peuvent rendre nécessaire l’utilisation temporaire d’un tire-lait.
L’insuffisance de lait est le plus souvent la conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement (tétées inefficaces et/ou trop peu nombreuses) à l’origine d’une diminution du transfert de lait au nourrisson et de la sécrétion lactée. Elle nécessite des conseils et un soutien visant à restaurer la confiance de la mère dans ses compétences, et, pour stimuler la sécrétion lactée, des mises au sein plus fréquentes et éventuellement l’utilisation temporaire d’un tire-lait.
Les douleurs et crevasses des mamelons sont fréquentes. Elles sont secondaires à une friction anormale du mamelon avec la cavité buccale de l’enfant en relation avec un mauvais positionnement qu’il faut rechercher et s’attacher à corriger.
L’engorgement correspond à une tension très douloureuse des seins contemporaine de la montée de lait avec œdème résultant d’une stase capillaire et lymphatique, qui devient pathologique lorsqu’elle s’accompagne de fièvre, douleur et gêne à l’écoulement du lait. Il faut préconiser l’expression du lait (manuelle ou à l’aide d’un tire-lait) qui réduit la stase lactée, suivie d’une tétée. La restriction hydrique, le bandage des seins aggravent l’inconfort de la mère et ne sont pas recommandés.
La lymphangite est une inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection. Les signes cliniques, habituellement unilatéraux, vont de la simple inflammation localisée d’un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale à un aspect plus sévère de cellulite avec peau d’orange (mastite). Ces signes locaux peuvent précéder ou s’associer à des signes généraux (fièvre ou symptômes pseudo-grippaux). Le traitement repose sur un drainage du sein efficace (tétées sans restriction de durée ni de fréquence, extraction manuelle ou avec un tire-lait). Suspendre l’allaitement expose au développement d’un abcès du sein. Un traitement antibiotique est indiqué en cas de mastite infectieuse (confirmée si possible par mise en culture du lait avec antibiogramme), ou si les symptômes sont graves d’emblée, si une lésion du mamelon est visible, ou si les symptômes ne s’améliorent pas en 12–24 heures. L’antibiotique prescrit devra être compatible avec l’allaitement.
Les véritables contre-indications permanentes à l’allaitement maternel sont peu nombreuses : infection maternelle par le VIH (pays industrialisés), cardiopathie ou néphropathie sévère chez la mère, certains médicaments sans alternative thérapeutique (antimitotiques, immunosuppresseurs, lithium, antituberculeux), galactosémie chez l’enfant.
Ictère au lait de mère : ne pas interrompre l’allaitement maternel.
L’engorgement et la lymphangite sont des complications fréquentes qui ne nécessitent en général pas l’arrêt de l’allaitement maternel.
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