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Examen clinique du nouveau-né
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Généralités
Tout nouveau-né bénéficie d’un examen clinique complet en salle de naissance avant son transfert dans le service des suites de couches avec sa mère (arrêté du 18 octobre 1994).
Au moins un autre examen complet est effectué pendant le séjour à la maternité. Obligatoire avant le 8e jour de vie, ce dernier est consigné dans le carnet de santé et permet d’établir le premier certificat de santé (certificat du 8e jour).
Il est effectué en présence de la mère ou des 2 parents, dans une pièce claire, suffisamment chauffée, avant un repas de préférence ou au moment d’un soin, lorsque l’enfant est bien éveillé, et en respectant les règles d’hygiène (lavage des mains, usage d’une surblouse réservée au nouveau-né et désinfection du matériel).
De grandes variations cliniques sont possibles entre les nouveau-nés et un certain nombre d’anomalies mineures peuvent être décelées.
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Aspect général
La température axillaire doit être prise à chaque examen. La définition de la fièvre est la même que chez tout enfant, soit une température supérieure ou égale à 38 °C. Une fièvre à cet âge est une urgence diagnostique, et nécessite de débuter une antibiothérapie probabiliste (voir infra).
Les mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien [PC]) sont essentielles à prendre et à reporter sur les courbes de croissance pour déterminer la trophicité (comparaison aux courbes de croissance de référence pour la population).
Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, a une taille de 50 cm et un PC de 35 cm. On considère comme normaux les poids compris entre 2 500 et 4 200 g, et les tailles comprises entre 46 et 52 cm.
L’inspection de l’enfant est très informative.
La coloration est un excellent reflet du fonctionnement des appareils cardiovasculaire et respiratoire. La peau du nouveau-né est généralement rose vif voire rouge, à l’exception des extrémités qui peuvent garder un aspect cyanique dans les heures qui suivent la naissance (acrocyanose).
Au repos, l’enfant est en flexion des quatre membres (fig. 1.1). La gesticulation spontanée est symétrique, les mouvements sont harmonieux. Le cri est clair et vigoureux. Le nouveau-né normal est vigilant, actif, tonique, capable d’interactions visuelles et auditives.
Un syndrome dysmorphique peut être constaté ; des anomalies échographiques anténatales ont pu être révélatrices (ex. : trisomie 21).
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Examen cardiovasculaire
La fréquence cardiaque au repos (en l’absence de pleurs) varie entre 120 et 160 par minute. La pression artérielle (mesure non systématique en l’absence de pathologie) à terme est d’environ 60/30 mmHg (pression artérielle moyenne entre 40 et 45 mmHg).
Le temps de recoloration cutanée (évalué au niveau du thorax) doit être strictement inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, doit être systématique. La perception plus faible voire l’absence des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l’aorte.
L’audition d’un souffle cardiaque systolique dans les 2 premiers jours de vie n’est pas rare. Il nécessite habituellement la réalisation d’une échographie cardiaque et une surveillance spécifique (voir chapitre 41).
L’auscultation du crâne, au niveau de la fontanelle antérieure, recherche un souffle vasculaire qui doit faire évoquer une malformation artérioveineuse.
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Examen pulmonaire
La respiration normale est nasale, silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signes de lutte respiratoire (évalués par le score de Silverman, voir tableau 1.11).
Un bruit inspiratoire (stridor) est parfois perçu. Isolé et bien toléré, il peut témoigner d’une laryngomalacie et régresse au cours de la première année de vie.
La fréquence respiratoire au repos (en l’absence de pleurs) varie entre 40 et 60 par minute.
L’auscultation met en évidence un murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté au-delà des premières heures de vie (râles humides possibles à la naissance au moment de la résorption du liquide pulmonaire).
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Examen du tronc, de l’abdomen et des orifices herniaires
Une hypertrophie mammaire (avec éventuellement une sécrétion lactée) n’est pas pathologique (crise génitale).
L’abdomen est souple, souvent un peu météorisé.
Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent être parfois perçus.
Un diastasis des muscles droits est banal. La présence d’une hernie ombilicale ne justifie d’aucun traitement, la fermeture de l’anneau s’effectuant spontanément avant l’âge de 2 ans.
On doit noter l’absence de globe vésical, l’heure de la première miction, et la qualité du jet urinaire chez le garçon (une miction en goutte à goutte évoque une malformation urétrale). Les premières urines doivent être émises avant 24 heures de vie.
Le méconium correspond aux premières selles du nouveau-né. Épais et collant, de couleur noirâtre, il est normalement émis avant 36 heures de vie. La marge anale (aspect, position de l’anus) doit être soigneusement examinée pour éliminer une malformation anorectale. En cas de doute, ou de retard à l’émission du méconium, le passage d’une sonde permet de vérifier la perméabilité de l’anus.
Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine.
La chute du cordon ombilical intervient dans un délai variable, en moyenne vers le 10e jour. Une chute retardée (au-delà de 1 mois de vie) peut faire rechercher un déficit immunitaire.
La hernie inguinale est une pathologie fréquente, notamment chez le prématuré.
Liée à la persistance du canal péritonéovaginal, elle se présente cliniquement sous la forme d’une tuméfaction intermittente, impulsive aux pleurs ou aux autres efforts de poussée, réductible et indolore. Son contenu est habituellement intestinal, sauf chez la fille âgée de moins de 1 an où elle correspond le plus souvent à une hernie de l’ovaire (pas de réduction forcée en raison du risque de traumatisme et de torsion d’annexe).
Malgré la possibilité théorique de guérison spontanée, toute hernie inguinale non compliquée diagnostiquée doit être opérée pour éviter un risque d’étranglement herniaire. Une hernie inguinale étranglée impose une prise en charge chirurgicale urgente (voir chapitre 53).
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Examen des organes génitaux externes
Leur examen attentif vérifie l’absence d’anomalie de la différenciation sexuelle. Toute anomalie doit être reconnue et prise en charge dès les premières heures de vie, afin de ne pas déclarer de façon erronée un sexe déterminé ni méconnaître une hyperplasie congénitale des surrénales susceptible de mettre la vie de l’enfant en danger (voir chapitre 60).
Chez le garçon, on vérifie que les testicules sont palpés dans les bourses. Des testicules non palpables définissent la cryptorchidie ; leur localisation doit être alors précisée (ils migrent durant l’embryogenèse le long du canal péritonéovaginal, pour atteindre le scrotum en fin de grossesse). Une cryptorchidie peut justifier d’un traitement chirurgical en cas de persistance à l’âge de 1 an.
Une hydrocèle (tuméfaction scrotale transilluminable) est fréquente. Non pathologique, elle régresse spontanément dans la majorité des cas.
Le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie, en raison d’adhérences balano-préputiales et d’une étroitesse de l’orifice préputial (ou phimosis congénital).
Le décalottage ne doit pas être forcé (risque de paraphimosis et phimosis cicatriciel). Ce dernier devient de plus en plus facile au fil des années (régression spontanée de la plupart des phimosis congénitaux). Une prise en charge n’est justifiée qu’en cas de persistance du phimosis à un âge avancé, ou avant en cas de complications (paraphimosis, infections urinaires répétées).
Chez la fille, l’inspection vérifie la présence de l’orifice vaginal et la perméabilité de l’hymen. Leucorrhées et métrorragies sont possibles (crise génitale).
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