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Sérologies VHB, VHC, VIH positives chez la mère
Sérologie VHB positive
Environ 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l’hépatite B.
La transmission survient à l’accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel). Il n’y a pas d’embryofœtopathie. En cas de contamination, 80 à 90 % des nouveau-nés développent une hépatite B chronique.
Le risque de transmission à l’enfant, élevé en l’absence de mesures préventives, est augmenté en cas de positivité de l’Ag HBe avec ADN VHB détectable chez la mère.
Le dépistage (recherche d’Ag HBs) est obligatoire au 6e mois de grossesse.
C’est une cause possible mais rare d’ictère dans les premières semaines de vie.
La prévention de la transmission à l’enfant repose sur une sérovaccination dès la naissance, avant H12 de vie : administration intramusculaire d’immunoglobulines anti-HBs et 1re dose de vaccin contre le VHB. Le schéma vaccinal doit ensuite être poursuivi, avec une injection à 1 et 6 mois de vie. L’efficacité de ces mesures de prévention doit être évaluée par la recherche de l’antigène HBs et le titrage des anticorps anti-HBs à partir de l’âge de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.
Le VHB est excrété dans le lait maternel mais l’allaitement maternel est autorisé après sérovaccination car l’enfant est protégé.
Une césarienne prophylactique ou une toilette antiseptique à la naissance n’ont pas montré leur efficacité.
Sérologie VHC positive
Environ 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l’hépatite C.
La transmission survient à l’accouchement essentiellement (contact avec du sang maternel). Il n’y a pas d’embryofœtopathie. En cas de contamination, la majorité des nouveau-nés développe une hépatite C chronique.
Le risque de contamination de l’enfant est augmenté en cas de charge virale VHC élevée ou de co-infection par le VIH.
Le dépistage n’est pas obligatoire, mais est recommandé en cas de situation à risque (transfusion avant 1990, toxicomanie, infection par le VIH, entourage d’une personne VHC +, origine asiatique). Il est souvent proposé lors de la 1re consultation.
C’est une cause possible mais rare d’ictère dans les premières semaines de vie.
En dehors de la programmation de la grossesse à un moment où la charge virale est indétectable, il n’y a pas de prévention possible de la transmission verticale actuellement (NB : la ribavirine tératogène est contre-indiquée pendant la grossesse). La réalisation d’une césarienne prophylactique ou celle d’une toilette antiseptique à la naissance n’ont pas montré leur efficacité.
La prise en charge de l’enfant consiste en une surveillance biologique (PCR VHC à 2 et 6 mois, sérologie à 15–18 mois ; pas de bilan à la naissance) et un traitement antiviral des enfants infectés.
L’allaitement maternel n’est pas contre-indiqué (non associé à une incidence plus grande d’infection chez le nouveau-né).
Sérologie VIH positive
Environ 1 500 grossesses par an de femmes séropositives pour le VIH sont menées à terme en France.
Cette situation expose le nouveau-né au risque de contamination, notamment en fin de grossesse et au cours de l’accouchement. Il n’y a pas d’embryofœtopathie.
Le traitement préventif de la transmission mère-enfant (TME) a pour objectif d’éviter la transmission du VIH grâce à un contrôle précoce de la charge virale maternelle, si possible indétectable au moment de l’accouchement. Le risque de TME du VIH-1 est de 0,3 % lorsque la charge virale maternelle à l’accouchement est inférieure à 50 copies/mL.
Le dépistage n’est pas obligatoire, mais systématiquement proposé lors de la 1re consultation obstétricale. Il est proposé à nouveau au 3e trimestre de grossesse dans les milieux à risque et/ou si une autre IST coexiste.
Une prise en charge multidisciplinaire est de règle.
Chez une femme recevant un traitement avant la grossesse, il convient de le poursuivre s’il est efficace et bien toléré (hormis l’efavirenz qui est contre-indiqué). Chez une femme n’ayant pas d’indication de traitement pour elle-même avec absence de déficit immunitaire et charge virale < 10 000 copies/mL, un traitement antirétroviral (trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase) doit être débuté au plus tard à 24 SA.
La césarienne systématique n’est recommandée qu’en cas d’indication obstétricale ou de charge virale supérieure à 400 copies/mL.
Une perfusion de zidovudine (AZT) est administrée à la mère pendant l’accouchement si la charge virale est supérieure à 400 copies/mL.
Un traitement prophylactique par zidovudine (AZT) per os pendant 4 semaines est donné au nouveau-né.
Certaines situations à risque de TME élevée (pas de traitement maternel durant la grossesse, charge virale élevée de la mère à l’accouchement) peuvent nécessiter un traitement renforcé (bi- ou trithérapie).
L’allaitement maternel est strictement contre-indiqué dans les pays développés.
Le calendrier vaccinal est débuté normalement dans les premiers mois de vie, à l’exception des vaccins vivants tels que le BCG qui doit être reporté jusqu’à confirmation de l’absence d’infection.
Enfin, outre la promotion du lien mère-enfant dans un contexte d’anxiété maternelle vis-à-vis de la transmission du virus, le suivi doit s’attacher à dépister des signes cliniques ou biologiques éventuels de toxicité à court, moyen et long terme des antirétroviraux auxquels le nouveau-né aura été exposé pendant la grossesse (par ex. : toxicité hématologique des inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase comme l’AZT mais aussi toxicité mitochondriale avec atteinte métabolique, neurologique, cardiaque…). Cette surveillance chez l’enfant exposé aux antirétroviraux mais non infecté nécessite un suivi en consultation d’au moins 2 ans.
Il convient d’effectuer le diagnostic de non-contamination ou d’infection à VIH.
Ce diagnostic repose sur les techniques d’isolement viral par biologie moléculaire. En effet, les nourrissons de mères séropositives ont les anticorps anti-VIH de leur mère (passage transplacentaire) jusqu’à l’âge de 15–18 mois environ. Avant cet âge, le test ELISA n’est donc pas informatif sur la contamination du nourrisson. Ces techniques de biologie moléculaire sont la PCR ADN VIH ou la RT-PCR ARN VIH plasmatique (charge virale ARN plasmatique classique).
En pratique, ces examens sont réalisés à J3, M1, M3 et M6. Deux prélèvements négatifs en dehors de la période de prophylaxie néonatale sont nécessaires pour affirmer la non-contamination, dont le diagnostic est ainsi généralement effectué vers l’âge de 3 à 6 mois.
VHB : sérovaccination contre l’hépatite B dès la naissance.
VHC : programmation de la grossesse avec charge virale VHC indétectable.
VIH : AZT post-natal prophylactique, allaitement maternel contre-indiqué, diagnostic de non-contamination, suivi de la toxicité des antirétroviraux.
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Séroconversions maternelles pendant la grossesse
Toxoplasmose
Près de 50 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la toxoplasmose.
Environ 1 à 2 % font une primo-infection au cours de la grossesse. Celle-ci expose l’enfant au risque de toxoplasmose congénitale par passage transplacentaire de Toxoplasma gondii. L’atteinte fœtale est d’autant plus sévère que la primo-infection est précoce (1er trimestre : tératogenèse, avortement spontané), mais d’autant plus fréquente que la primo-infection maternelle est tardive.
La toxoplasmose congénitale se manifeste par une atteinte neuro-oculaire prédominante (microcéphalie, hydrocéphalie obstructive, calcifications intracrâniennes, choriorétinite). Elle peut être asymptomatique (et diagnostiquée au fond d’œil et à l’échographie transfontanellaire à la naissance).
Le dépistage du statut sérologique est obligatoire lors de la 1re consultation prénatale, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement en cas de sérologie négative.
Des recommandations hygiéno-diététiques (consommation de viande bien cuite, lavage des légumes et fruits consommés crus, éviction du contact avec les chats) sont proposées pour limiter le risque de séroconversion. Il n’existe pas de vaccin contre la toxoplasmose.
La prise en charge en cas de primo-infection maternelle confirmée repose actuellement sur le traitement prophylactique systématique de la mère par spiramycine (Rovamycine®) en attendant les résultats du diagnostic de contamination fœtale (efficacité contestée).
Le diagnostic d’atteinte fœtale est possible par amniocentèse après 18 SA et au moins 4 semaines au décours de la séroconversion.
En cas de toxoplasmose congénitale prouvée, un traitement curatif précoce par pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine (Adiazine®) est institué jusqu’à la fin de la grossesse. Un suivi échographique régulier permet de déceler les signes de fœtopathie dont la présence justifie une interruption médicale de grossesse. Si la grossesse est poursuivie, le nouveau-né bénéficiera d’un traitement curatif pendant au moins 1 an.
En l’absence de preuve de toxoplasmose congénitale, le traitement prophylactique maternel est maintenu jusqu’à la fin de la grossesse (risque de faux négatifs de l’amniocentèse), avec un suivi échographique régulier.
Dans tous les cas, un suivi post-natal (neurologique, ophtalmologique) est indispensable.
Rubéole
Environ 10 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la rubéole. On compte moins de 40 cas par an en France de rubéole pendant la grossesse.
Le risque d’atteinte fœtale par passage viral transplacentaire est important en cas de rubéole maternelle avant 18 SA.
La rubéole congénitale est une embryofœtopathie associant un RCIU et une atteinte neurosensorielle (surdité, microcéphalie, retard psychomoteur), cardiaque (malformations) et oculaire (microphtalmie, cataracte, rétinite).
Le dépistage du statut sérologique de toute femme enceinte est obligatoire lors de la 1re consultation, avec un contrôle vers 20 SA en cas de sérologie négative.
La prévention du risque fœtal repose sur la vaccination des femmes non immunisées en âge de procréer et celle des enfants dans le cadre du calendrier vaccinal. Une femme enceinte séronégative devra être vaccinée en post-partum (le vaccin vivant atténué est contre-indiqué au cours de la grossesse).
En cas de séroconversion maternelle, le diagnostic anténatal de rubéole congénitale par amniocentèse au moins 4 semaines après la séroconversion est possible.
Il n’existe pas de traitement. Seule une surveillance échographique mensuelle à la recherche d’anomalies évocatrices est mise en place.
Une interruption médicale de grossesse est justifiée en cas d’atteinte fœtale.
Varicelle
Environ 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle. On compte environ 700 cas par an en France de varicelle en cours de grossesse.
Le dépistage du statut sérologique n’est pas obligatoire.
Le diagnostic de varicelle maternelle est posé, après une phase d’incubation silencieuse de 15 jours, devant une éruption vésiculeuse prurigineuse avec éléments d’âges différents (voir chapitre 15).
Le risque pour le fœtus dépend du terme à la primo-infection maternelle. Avant 20 SA, le risque est celui d’une varicelle congénitale (2 %), de pronostic sévère, associant un RCIU et une atteinte cutanée, oculaire, neurologique et squelettique. Après 20 SA, le risque d’embryofœtopathie est faible.
En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, dans les 5 jours précédant ou les 3 jours suivant l’accouchement, le risque est celui d’une varicelle néonatale, mortelle dans 20 à 30 % des cas. Celle-ci, survenant entre le 5e et le 10e jour de vie, associe une éruption cutanée généralisée, volontiers ulcéronécrotique ou hémorragique, et une atteinte pulmonaire et neurologique (méningo-encéphalite).
La prise en charge d’une femme enceinte en contact avec un sujet varicelleux repose sur la vérification de son statut immunitaire (anamnèse, dosage du taux d’IgG antivaricelle).
En cas de séronégativité, l’administration IV d’immunoglobulines spécifiques anti-VZV est discutée (Varitec®, disponible en ATU). La vaccination contre VZV est contre-indiquée chez la femme enceinte.
La prise en charge d’une femme enceinte atteinte de varicelle diffère selon le terme de grossesse.
Avant 24 SA, une surveillance échographique mensuelle seule est effectuée, à la recherche de signes d’embryofœtopathie ; une ponction de liquide amniotique est inutile en l’absence de signes échographiques suspects. Aux alentours du terme, il convient d’instaurer un traitement antiviral par aciclovir IV chez la mère pendant 8–10 jours.
En cas de varicelle maternelle survenant entre 5 jours avant l’accouchement et 3 jours après celui-ci, il est indispensable d’isoler le nouveau-né, de le traiter par aciclovir IV (20 mg/kg/8 h), et de discuter l’administration IV d’immunoglobulines spécifiques anti-VZV (en ATU).
Toxoplasme et rubéole : suivi sérologique en cas de séronégativité maternelle.
Varicelle néonatale : isolement du nouveau-né et traitement par aciclovir IV.
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