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Prise en charge, prévention, facteurs pronostiques
Principes de prise en charge des prématurés de moins de 32 SA
Principaux éléments de prise en charge en périnatal :
- corticothérapie anténatale ;
- transfert in utero vers un centre spécialisé dans la prise en charge de la grande prématurité (type 3) ;
- hospitalisation en unité spécialisée (réanimation néonatale ou unité de soins intensifs selon le terme et la pathologie initiale) ;
- mise en incubateur ; lutte contre l’hypothermie ;
- en cas de pathologie respiratoire, ventilation mécanique (le moins longtemps possible) et administration de surfactant exogène puis/ou ventilation non invasive ;
- nutrition entérale sur sonde gastrique tant que l’enfant est trop immature pour téter (34–36 SA) ;
- nutrition parentérale précoce sur voie veineuse périphérique ou plus souvent cathéter central tant que les apports entéraux ne permettent pas la couverture des besoins nutritionnels ;
- hygiène rigoureuse du personnel soignant ; antibiothérapie en cas d’infection ;
- monitoring cardiorespiratoire, surveillance clinique et biologique, et à intervalles réguliers échographies transfontanellaires, électroencéphalogrammes, fonds d’œil ;
- participation des parents aux soins, peau à peau, soutien de la relation parents-enfant.
Suivis rapprochés :
- suivi à long terme régulier (croissance, développement psychomoteur, fonction pulmonaire) jusqu’à la scolarisation au CP, et si nécessaire prise en charge en CAMSP ;
- début du calendrier vaccinal à partir de 2 mois d’âge chronologique.
Pour l’évaluation du développement psychomoteur, il est tenu compte de l’âge corrigé (âge qu’aurait l’enfant s’il était né à la date prévue d’accouchement = âge chronologique – nombre de semaines de prématurité) pendant les 2 premières années de vie.
Suivi médical prolongé pour l’ancien prématuré ; prise en charge CAMSP si nécessaire.
Éléments de prévention
La prévention de la prématurité et de ses complications repose sur l’identification et la prise en charge des facteurs de risque de menace d’accouchement prématuré (arrêt de travail et repos précoce des grossesses à risque, traitement d’une pathologie maternelle chronique, d’une infection urinaire ou vaginale intercurrente, cerclage précoce en cas de béance cervico-isthmique, tocolyse en l’absence de suspicion de chorioamniotite).
En cas de menace sévère, ces mesures sont complétées par l’administration d’une corticothérapie anténatale de maturation pulmonaire et le transfert in utero vers un centre spécialisé dans la prise en charge de la prématurité (type 3 = incluant un service de réanimation néonatale, si âge gestationnel < 32 SA).
Principaux facteurs pronostiques
Principaux facteurs de risque de mortalité et/ou de séquelles :
- âge gestationnel faible (< 28 SA) ;
- existence d’un retard de croissance intra-utérin associé ;
- absence de corticothérapie anténatale ;
- naissance dans une maternité sans service de réanimation néonatale/néonatologie avec transfert post-natal de l’enfant ;
- complications néonatales nombreuses ;
- présence d’une hémorragie intraventriculaire sévère ou d’une leucomalacie périventriculaire ;
- croissance post-natale médiocre ;
- bas niveau d’étude maternel.
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