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Évaluation clinique du nouveau-né à terme
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En salle de naissance
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Soins systématiques pour tout nouveau-né
Généralités
L’anticipation de toute situation susceptible d’être à risque immédiat est la règle.
Le dossier obstétrical comporte des données indispensables : les antécédents familiaux et particulièrement ceux de la mère (gynéco-obstétricaux et médicaux, notamment affections chroniques susceptibles de retentir sur la santé de l’enfant, sérologies, groupe sanguin), le suivi de la grossesse, les échographies, le terme (= âge gestationnel), les éventuelles anomalies dépistées par un diagnostic anténatal, l’état clinique de la mère (dont signes d’infection) et le monitoring cardiaque fœtal durant l’accouchement.
Chaque naissance nécessite la présence d’au moins une personne entraînée (sage-femme ou pédiatre) aux premiers gestes de prise en charge, et s’occupant uniquement de ce nouveau-né (une personne par enfant en cas de naissances multiples).
Certains gestes sont systématiques (tableau 1.1), notamment un examen clinique précoce, appareil par appareil, qui a pour objectif d’apprécier non seulement la qualité de l’adaptation à la vie extra-utérine, mais aussi d’éliminer une anomalie morphologique, nécessitant une prise en charge rapide.
Précisions à propos de certaines étapes
Le score d’Apgar (tableau 1.2) est établi à 1, 5 et 10 minutes de vie.
La cotation de ce score comprend cinq paramètres chiffrés de 0 à 2, permettant d’évaluer la qualité de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine : fréquence cardiaque (pouls au cordon), mouvements respiratoires, réactivité, tonus musculaire, coloration. Le nouveau-né normal a un score d’Apgar ≥ 7.
La prévention de l’hypothermie est essentielle.
L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (≈ 24 °C), et bénéficier d’un séchage soigneux avec un linge propre stérile. Le nouveau-né normal est ensuite placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère ; si son état nécessite des soins urgents, il est placé sur une table radiante.
Le dépistage de l’atrésie des choanes peut être effectué à l’aide d’un miroir placé devant la narine (présence de buée = choane perméable) et ne nécessite pas le passage systématique d’une sonde. La désobstruction rhinopharyngée n’est pas nécessaire en l’absence de détresse respiratoire ou d’encombrement.
Le test à la seringue, qui consiste à injecter rapidement de l’air dans une sonde orogastrique à la recherche d’un bruit aérique au niveau du creux épigastrique et qui permet d’éliminer une atrésie de l’œsophage, n’est plus systématique dans de nombreuses maternités (mais effectué uniquement sur signes d’appel).
La perméabilité anale est vérifiée par l’inspection et l’émission de méconium dans un délai normal.
Les soins du cordon ombilical consistent en la pose d’un clamp, la section avec ciseaux stériles et désinfection de la zone de section (à la chlorexidine alcoolique), la vérification de la présence de 2 artères et de 1 veine ombilicales, puis la protection par une compresse stérile.
Une antibioprophylaxie conjonctivale est recommandée, notamment en cas d’antécédents et/ou de facteurs de risque d’IST (grossesse non ou mal suivie) chez les parents. Elle consiste en l’administration d’une goutte de collyre antibiotique (par ex. : rifamycine) dans chaque œil du nouveau-né.
La prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né (taux de facteurs vitamine K-dépendants ≈ 35 %, jusqu’à l’âge de 3–6 mois) consiste en l’administration per os de 2 mg de vitamine K1 à la naissance et au 3e jour de vie. En cas d’allaitement maternel exclusif, le relais à la même dose sera hebdomadaire.
Retenir le tableau de synthèse concernant les soins systématiques.
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Assistance à l’adaptation à la vie extra-utérine
Généralités
Entre 6 et 10 % des nouveau-nés nécessitent une assistance spécifique.
Ces situations sont souvent prévisibles grâce à une bonne communication avec l’équipe obstétricale assurant l’accouchement de la mère (tableau 1.3).
Premières mesures d’urgence
À sa naissance, un enfant peut être placé sur la poitrine de sa mère si toutes les conditions suivantes sont remplies (recommandations de l’ILCOR [International Liaison Commitee on Ressuscitation]) :
- il est à terme ;
- il crie ou respire ;
- il a un tonus musculaire normal.
Dans les autres cas, il nécessite une prise en charge sur table radiante pour évaluer ses besoins d’assistance.
En l’absence de mouvements respiratoires efficaces, cyanose et/ou bradycardie, les manœuvres de réanimation à effectuer sont codifiées et comportent :
- aspiration rhinopharyngée ;
- stimulation (séchage, frottage du dos, chiquenaudes sur les plantes des pieds) ;
- ventilation en pression positive au masque (sauf en cas d’inhalation méconiale ou de hernie diaphragmatique : intubation première) ; en l’absence d’amélioration : intubation trachéale et ventilation sur tube ;
- massage cardiaque externe en cas de persistance d’une bradycardie malgré une ventilation efficace ; voire administration d’adrénaline.
Seulement 1 % des nouveau-nés nécessitent des manœuvres de réanimation lourdes.
Pour la majorité des nouveau-nés, la désobstruction des voies aériennes supérieures et la ventilation au masque suffisent à normaliser l’état clinique.
Mauvaise adaptation à la vie extra-utérine : nécessité de manœuvres de réanimation.
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