4 . 1  -  Anémie


Le taux d'hémoglobine normal varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'âge. Le diagnostic positif d'anémie dépendra donc de ces critères :

  • Nouveau né : Hb < 140 g/l.
  • Homme : Hb < 130g/l.
  • Femme : Hb < 120 g/l.
Le syndrome anémique

L'anémie étant liée à la quantité d'hémoglobine circulante, sa conséquence physiopathologique essentielle est la diminution d'oxygène transporté dans le sang et donc l'hypoxie tissulaire.
Les signes cliniques de l'anémie associent des signes fonctionnels (en rapport avec l'hypoxie tissulaire) et des signes physiques.

→ Signes fonctionnels

Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables d'un patient à l'autre, mais souvent révélateurs :

  • l'asthénie,
  • la dyspnée d'effort puis de repos,
  • la tachycardie,
  • les vertiges,
  • les céphalées.
La décompensation ou l'aggravation d'une pathologie préexistante : angor, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance cardiaque, insuffisance circulatoire cérébrale.

Ces symptômes sont d'autant plus importants et précoces que l'installation de l'anémie est rapide (absence de temps suffisant pour mettre en place des systèmes d'adaptation) et qu'il existe un terrain sous-jacent responsable d'une hypoxie (insuffisance cardio-respiratoire, athérome...).

→  Signes physiques

 • Pâleur : en rapport avec la diminution du pigment que représente l'hémoglobine. Elle est généralisée, cutanée et muqueuse. Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguéale et au niveau des conjonctives. Elle peut être très variable d'un patient à l'autre. Il faut savoir la rechercher en examinant la paupière inférieure qui est décolorée. La pâleur prend toute sa valeur diagnostique lorsque l'interrogatoire nous apprend qu'elle est récente et non constitutionnelle.

• Souffle cardiaque systolique : ce souffle (anorganique) est en rapport avec la baisse de la viscosité sanguine. Il mime le souffle de rétrécissement aortique, occupe toute l'aire précordiale et est proportionnel à l'intensité de l'anémie.


Diagnostic de gravité

Ce n'est pas tant l'importance de la baisse du taux d'hémoglobine que la tolérance clinique qui signe la gravité d'une anémie.

La mauvaise tolérance de l'anémie sera d'autant plus grande que l'installation s'est faite rapidement et que le terrain est fragile (sujet âgé par exemple...).

Les principaux critères cliniques nécessitant une prise rapide de décision thérapeutique, en particulier transfusionnelle sont la dyspnée au moindre effort, les vertiges, la tachycardie mal supportée, les œdèmes, un angor, des signes déficitaires vasculaires...


Orientations étiologiques

Les anémies sont schématiquement séparées en deux grands groupes en fonction de leur mécanisme : anémies centrales et anémies périphériques.

→ Les anémies centrales

Liées à une insuffisance de production intramédullaire (puisqu'à l'état normal la production érythrocytaire ne s'effectue après la naissance que dans la moelle osseuse). Pour les anémies centrales le taux de réticulocytes est constamment bas, inférieur à 150 x 109/L. On les qualifie d'anémies arégénératives.

Les causes sont multiples :

  • Disparition des cellules souches de la moelle osseuse (ex : aplasie toxique ou médicamenteuse).
  • Dysfonctionnement médullaire (ex : syndrome myélodysplasique, myélofbrose).
  • Envahissement de la moelle osseuse (ex : métastases médullaires d'un cancer).
  • Diminution de stimulation hormonale (ex : carence en érythropoïétine).
  • Manque de matière première (carence en Fer, Vitamine B12, Acide folique).
  • Production d'inhibiteurs de l'érythropoïèse (ex : TNF lors d'une inflammation).
→ Les anémies périphériques

Dans ce type d'anémie, la production médullaire est normale, voire augmentée. Le chiffre des réticulocytes est élevé (> 150 x 109/L) ce qui les fait qualifier d'anémies régénératives. La réticulocytose n'apparaît que quelques jours après la survenue de l'anémie, en raison du délai nécessaire à la production de réticulocytes par la moelle osseuse en réponse à la perte en hématies.

Plusieurs situations peuvent expliquer une anémie périphérique :

  • Perte sanguine aigue (hémorragie aigue) ou chronique (ex : saignement digestif chronique).
  • Destruction périphérique trop précoce des globules rouges avant d'avoir atteint leur durée de vie normale qui est d'environ 120 jours (hémolyse).
L'hémolyse peut être liée à :

  • Une maladie de l'hématie qui est trop fragile. La cause est dite corpusculaire. La fragilité peut correspondre à une anomalie de la structure de l'hémoglobine (ex : drépanocytose), de la production des chaînes de globines (ex : thalassémies...), du système enzymatique de l'hématie (ex : déficit en G6PD...) ou de la membrane de l'hématie (ex : maladie de Minkowski-Chauffard). Ces anémies hémolytiques corpusculaires sont presque toutes constitutionnelles.
  • Une cause extérieure à l'hématie (cause extra corpusculaire) et les causes sont nombreuses (ex : Anticorps anti-hématies, médicaments, infections...).
Ni le nombre d'hématies à l'hémogramme ni le taux d'hématocrite n'interviennent dans la définition de l'anémie. En outre, les autres renseignements de l'hémogramme seront utiles dans le bilan de cette anémie.

Cette définition n'est valable qu'en présence d'un volume plasmatique total normal. S'il est augmenté, l'hémogramme dépiste de "fausses anémies" ou "anémies dilutionnelles" (exemples : fin de la grossesse, hypergammaglobulinémies importantes).

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