Plusieurs présentations sont possibles et peuvent coexister. Quoi qu’il en soit, la neuropathie débutante est souvent silencieuse, et doit être recherchée activement. En particulier, l’examen des pieds est aussi important et systématique en consultation de diabétologie que l’auscultation cardiaque en cardiologie (+++).
Les fibres les plus longues sont altérées les premières : les symptômes ont une topographie « en chaussettes et en gants ». Beaucoup plus rarement, des douleurs abdominales « en bande » sont possibles. Elles sont alors de diagnostic difficile et peuvent faussement orienter vers un abdomen chirurgical.
Il existe deux types de fibres :
L’examen clef du diagnostic est l’examen clinique ; l’électromyogramme (EMG) est inutile le plus souvent, mais pourra être prescrit lorsqu’il existe un doute quant à l’étiologie des signes neurologiques.
a. Polynévrite symétrique distale
Cette forme de neuropathie diabétique, la plus fréquente, concerne plus de 40 % des diabétiques de plus de 25 ans d’évolution. Elle est chronique et progressive ; la régression est rare, même après normalisation glycémique prolongée. Elle se manifeste par :
Les autres formes sont plus rares (5 à 15 %). Leur début est brutal, faisant suspecter une pathologie ischémique, mais parfois il s’agit seulement de la compression radiculaire ou tronculaire d’un nerf « fragilisé par le diabète ». Ces mononeuropathies se traduisent essentiellement par des signes moteurs déficitaires, des douleurs évocatrices par leur exacerbation nocturne.
b. Polynévrite asymétrique proximale ou amyotrophie diabétique
Il s’agit d’une forme beaucoup plus rare, dont la présentation caractéristique est celle d’une radiculopathie touchant L2, L3 et parfois L4, avec une cruralgie suivie d’une fatigabilité douloureuse proximale, stable pendant des mois. Il s’agirait peut-être d’une forme intermédiaire entre la polynévrite diabétique et une vascularite, impressionnante par l’amyotrophie et la cachexie associées.
c. Polyradiculopathie thoracique
Rare, elle se présente comme des douleurs abdominales correspondant à un ou plusieurs niveaux entre D4 et D12, faisant longtemps errer le diagnostic vers une étiologie gastro-intestinale, hépatique, etc.
d. Mononévrite et multinévrites
La mononévrite représente 5 à 10 % des neuropathies sensorimotrices. Manifestée sur un mode aigu, elle est asymétrique par définition. Aucun nerf n’est théoriquement épargné (bien moins fréquent que la polynévrite), mais les situations rencontrées généralement sont les paralysies des nerfs crâniens, notamment la paralysie du VI, voire du III, du IV ou du facial, d’un côté.
Les membres supérieurs sont moins souvent touchés. Il s’agit alors souvent d’une neuropathie compressive, telle une compression du médian dans le canal carpien. Le syndrome du canal carpien est le plus souvent bilatéral, même s’il est asymétrique, comme dans le cadre de l’hypothyroïdie et de l’acromégalie.
Les membres inférieurs peuvent être touchés sur le mode sensitif (cruralgies intenses).
Les multinévrites quant à elles, caractérisées par plusieurs nerfs et souvent d’un seul côté, sont rares et le diagnostic différentiel est surtout constitué des vascularites, à rechercher.
C’est également une complication d’un diabète ancien et mal équilibré, où les nerfs vague et du système sympathique ont été lésés. La régression est rare, même après normalisation glycémique prolongée.
a. Neuropathie autonome cardiovasculaire
Elle se manifeste par l’un ou l’autre des signes suivants :
Elle est peut-être la cause de l’absence de douleur angineuse à l’occasion d’une ischémie myocardique : l’ischémie silencieuse.
b. Neuropathie autonome vasomotrice
Elle se manifeste par les signes suivants :
c. Troubles de la sudation
Par anomalie de la régulation nerveuse, la sudation est altérée au niveau des membres inférieurs (anhidrose), avec une sécheresse cutanée qui va favoriser l’hyperkératose, les cors et les plaies.
On constate parfois une hypersudation de la partie supérieure du corps (hyperhidrose), ou de territoires plus limités, de topographie « neurologique » comme une hémiface.
La sécheresse cutanée peut s’accompagner de prurit, avec lésions de grattage facilement impétiginisées, et de perte de la pilosité.
d. Neuropathie digestive gastro-intestinale
Elle peut se manifester par les signes suivants :
e. Neuropathie vésicale
Elle est caractérisée par un défaut de perception de la plénitude vésicale et par une hypoactivité du détrusor, mais elle est aussi favorisée par la polyurie de l’hyperglycémie. De nombreux médicaments peuvent aggraver la symptomatologie.
Un résidu postmictionnel permanent va favoriser l’incontinence urinaire, la rétention aiguë d’urines et surtout les infections urinaires, avec un risque de retentissement sur le haut appareil et la fonction rénale.
Il faut souligner ici l’importance de l’évaluation clinique et échographique de la prostate, du bilan urodynamique et de l’échographie vésicale postmictionnelle (quantifier le résidu, de valeur supérieure à 100 mL).
f. Dysfonction érectile
Elle est souvent multifactorielle :
Sont incriminés le rôle de la fibrose des corps caverneux et une forte composante de neuropathie (plexus pelvien).
La dysfonction érectile est caractérisée par une difficulté à initier l’érection, à la maintenir, également par une anéjaculation ou une éjaculation rétrograde.
Il s’agit peut-être de l’un des premiers signes de neuropathie autonome, à rechercher à l’interrogatoire systématiquement. Là aussi, le diagnostic différentiel est à envisager, avec examen génital, testostéronémie, prolactinémie.
C’est une complication fréquente, dont le retentissement sur la qualité de vie est important, et que l’on peut presque toujours traiter efficacement, notamment par les injections intracaverneuses d’inducteurs de l’érection. Cependant, elle n’est que rarement évoquée spontanément : il faut interroger les patients sur leur sexualité.
