3 . 5  -  Classification

La classification des néphropathies diabétiques est représentée dans le tableau 13.XI.

Tableau 13.XI. Classification des néphropathies diabétiques
  Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Stade 5
  Hypertrophie rénale, hyperfiltration glomérulaire Phase silencieuse Néphropathie incipiens Néphropathie Insuffisance rénale
Années après le diagnostic 1 2 à 6 7 à 15 15 à 20 20 à 30
Albuminurie Normale Normale Microalbuminurie (30-300mg/j ou 20-200mg/L) Protéinurie (albuminurie >300mg/j ou 200mg/L) Protéinurie massive à faible lorsque la fonction rénale est profondément altérée
Pression artérielle Normale Normale Peut être discrètement augmentée, perte de la baisse nocturne Souvent élevée Souvent élevée
Filtration glomérulaire Élevée (de l’ordre de + 20 %) Élevée à normale Normale ou discrètement abaissée Baisse de 10mL/min/an en l’absence de traitement Basse à effondrée

3 . 6  -  Traitement (+++)

Le traitement suit les recommandations de l’ANAES[(cf. note : 3)].

1. Dès le stade de microalbuminurie

L’essentiel est d’effectuer :

  • le contrôle de la glycémie : HbA1c < 6,5 % ;
  • le contrôle de la pression artérielle : PA < 130/80 mmHg ;
  • l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagonistes des récepteurs de type 1 à l’angiotensine II (cf. supra « sartan ») ; pour le diabète de type 1, préférer l’IEC ; pour le diabète de type 2, préférer le sartan.


Mais il faudra aussi veiller à :

  • prendre en charge tous les facteurs de risque associés. La prescription de statine repose sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global, mais chez les diabétiques avec micro ou macroalbuminurie, elle est presque toujours indiquée, ainsi que l’aspirine (75 à 150 mg/j) ;
  • suivre un régime hypoprotidique de 0,8 g/kg/j ;
  • limiter strictement les produits néphrotoxiques, en premier lieu les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et prendre des précautions avant l’injection de produits de contraste iodés (+++).


2. Au stade de macroalbuminurie

La priorité absolue est le contrôle tensionnel, avec pour objectif : < 130/80 mmHg. On associe aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou sartan) un diurétique thiazidique, et souvent également un bêtabloquant et/ou un inhibiteur calcique.

Au stade d’insuffisance rénale, les mêmes principes s’appliquent, mais il faut aussi prendre en charge (+++) :

  • les anomalies phosphocalciques ;
  • l’anémie arégénérative, plus précoce dans le diabète que dans les autres étiologies d’insuffisance rénale (traitement par érythropoïétine après correction du bilan martial et visant une concentration d’hémoglobine ?11,5 g/dL) ;
  • la préparation de la suppléance rénale (vaccination contre le virus de l’hépatite B [VHB], fistule ou dialyse péritonéale) : se référer au néphrologue, si ce n’est déjà fait.


Le bénéfice vital et cardiovasculaire d’une double transplantation précoce rein-pancréas est en cours d’évaluation.

Néphropathie – ce que le patient doit savoir
Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dans les pays industrialisés.

Rôle péjoratif :
  • du mauvais équilibre glycémique
  • de l’ancienneté du diabète
  • de l’existence d’une HTA

Le diabétique doit savoir qu’un examen des urines doit être effectué tous les ans, dès le diagnostic du diabète, et que si son médecin l’oublie, il doit le lui rappeler.

L’atteinte rénale du diabète ne fait pas mal, et on urine normalement.

Il n’y a pas de signe d’alerte, sauf l’analyse des urines.

3 . 7  -  Autres complications rénales

1. Infections urinaires

Leur fréquence est multipliée par 3 à 4, et 90 % des infections urinaires basses sont asymptomatiques. Elles sont favorisées par la neuropathie vésicale.

Le dépistage est réalisé par des bandelettes urinaires 1 fois/an.

On peut noter deux types de conséquences :

  • le risque est essentiellement la contamination du haut appareil urinaire, avec :
    • la pyélonéphrite, elle-même compliquée, en particulier chez le diabétique,
    • la nécrose papillaire (à soupçonner si l’évolution sous antibiotiques n’est pas favorable, avec un aspect échographique évocateur),
    • une exceptionnelle pyélonéphrite emphysémateuse, avec douleurs lombaires violentes, syndrome septique sévère (intérêt de l’échographie et surtout du scanner abdominal, sans injection si la fonction rénale est altérée) ;
  • le risque à moyen terme d’aggravation d’une néphropathie glomérulaire débutante, ou d’aggravation avancée.


2. Traitement

Le traitement est de deux types :

  • selon les mêmes modalités que chez les autres patients, si l’infection urinaire est symptomatique ;
  • si l’infection est asymptomatique, le dogme du traitement systématique chez le diabétique est remis en question, la stérilisation des urines étant de courte durée, et la fréquence ultérieure des infections, symptomatiques cette fois, n’étant pas modifiée. Il n’y a donc pas de consensus actuel.


Les récidives sont fréquentes : 70 % des cas.

Notes
  1. 3 : http://www.has-sante.fr.
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