1. Recommandations (+++)
Il est recommandé pour le dépistage de réaliser un examen ophtalmolgique dès le diagnostic, puis une fois par an afin d’examiner les points suivants :
De plus en plus souvent, la consultation ophtalmologique annuelle est remplacée par un dépistage (c’est donc vrai seulement pour les patients n’ayant pas déjà une rétinopathie connue) au rétinographe, manipulé par un personnel paramédical. Les images sont ensuite adressées en télémédecine, avec lecture spécialisée différée de quelques heures à quelques jours.
2. Situations à risque d’évolution rapide
Ces situations nécessitent une surveillance rapprochée.
a. Adolescence
Cette situation est un argument supplémentaire pour les schémas multi-injections ou la pompe, plus flexibles et plus efficaces.
b. Grossesse
La « programmation d’une grossesse » concerne également le bilan préalable des complications rétiniennes et leur prise en charge avant la grossesse. Une fois celle-ci débutée, il faudra prévoir une surveillance trimestrielle.
c. Après des années de mauvais contrôle
Il s’agira de modérer les objectifs glycémiques à très court terme s’il existe une rétinopathie importante par un traitement préalable d’une zone ischémique avant l’intensification du traitement. Il faudra également rassurer le patient car l’aggravation initiale va disparaître et les effets à long terme sur la rétinopathie sont démontrés.
d. Chirurgie de la cataracte
Une aggravation est possible, mais également une meilleure évaluation d’une atteinte rétinienne dont l’intensité ne pouvait être correctement précisée du fait de la « barrière » de la cataracte.
Il existe plusieurs modalités de traitement.
1. Équilibre glycémique et tensionnel (+++)
La figure 13.10 illustre le bénéfice du bon contrôle glycémique d’après une étude[(cf. note : 2)
]qui compare, sur une période de 9 ans, l’incidence cumulée de l’aggravation de la rétinopathie chez des diabétiques de type 1, indemnes de rétinopathie initialement, avec un bon contrôle (groupe intensif, environ 7 % d’HbA1c) ou un mauvais contrôle (groupe dit conventionnel, HbA1c de 9 %).
Les deux groupes de contrôle sont :
1) un groupe intensif avec environ 7 % d’HbA1c ;
2) un groupe dit conventionnel avec 9 % d’HbA1c.
2. Panphotocoagulation rétinienne
La panphotocoagulation rétinienne (PPR) est réalisée en ambulatoire, progressivement. Elle fixe la rétine et fait régresser la néovascularisation en périphérie des zones ischémiques. Le traitement par laser de l’œdème maculaire est plus difficile (figure 13.11).
Dans les formes sévères, florides, ou lorsque les saignements persistent, les traitements par injection intraoculaire d’inhibiteurs du VEGF ont connu un développement rapide et sont associés à une amélioration du pronostic visuel. Ils servent souvent à préparer la chirurgie : vitrectomie avec laser peropératoire.
| Le diabète est la première cause de cécité dans les pays industrialisés, avant l’âge de 50 ans. Rôle péjoratif :
Le diabétique doit connaître les points suivants :
Par ailleurs, il doit savoir que les signes suivants, baisse de l’acuité visuelle, troubles de la vision des couleurs, déformations des images et sensation de voile ne sont pas des signes d’alerte mais qu’ils sont beaucoup trop tardifs. Les troubles de la réfraction sont fréquents quand la glycémie varie de façon importante et ne doivent pas conduire à la prescription intempestive de nouvelles lunettes. |
Les autres complications oculaires rencontrées peuvent être :
