7 - Mucoviscidose

La mucoviscidose

Il s'agit d'une pathologie généralisée des glandes exocrinesDéfinitionGlande exocrine : Glande qui sécrète des substances dans le milieu extérieur de l'organisme, c'est-à-dire de la peau, du tube digestif ou de l'arbre respiratoire. Les glandes exocrines délivrent leur sécrétion par l'intermédiaire d'un canal excréteur. Cela les distingue des glandes endocrines qui libèrent directement leurs sécrétions dans la circulation sanguine au niveau des capillaires sanguins., héréditaire, de transmission autosomique récessive, frappant les glandes séreuses et à sécrétion muqueuse. La variabilité d'expression est grande. Sont touchés principalement l'appareil respiratoire, le tube digestif et ses annexes (pancréas, foie et voies biliaires), mais également les glandes sudoripares et le tractusDéfinitionTerme anatomique définissant un ensemble d'organes qui constituent un appareil. On parle par exemple de tractus digestif ou tractus gastro-intestinal, de tractus génital, de tractus optique. génital. Le test de la sueur est l'examen le plus utile et relativement le plus spécifique pour effectuer le diagnostic de mucoviscidose.

Le test de la sueur montre un taux de chlore supérieur à 60 micro-mo1/l, répété plusieurs fois. Le dépistage néonatal est possible par dosage de la trypsineDéfinitionEnzyme digestive du suc pancréatique qui a pour but de digérer les protéines. immuno-réactive. Le diagnostic génétique repose sur la mise en évidence des deux mutations responsable du gène CFTR. Leur recherche commence par l'étude des mutations les plus fréquentes.

Elle est de 1 sur 2000 à 1 sur 3500 naissances vivantes dans la population caucasienne (maladie héréditaire la plus fréquente). Elle est rare chez les sujets de race noire (1 sur 15000 à 1 sur 200000 naissances) et chez les orientaux.

Avant de porter ce diagnostic, certains diagnostics sont recherchés :

l'asthme du jeune enfant est le principal diagnostic différentiel. Dans le doute, le test de la sueur permet de trancher.

et d'autres affections pulmonaires : corps étrangers bronchiques, reflux gastro-œsophagien, dysplasie broncho-pulmonaire, déficit en IgA sériques, déficit en alpha-1-antitrypsineDéfinitionAlpha-1-AntiTrypsine (A1AT) : Inhibiteur de la sérine protéase (serpin). Elle protège les tissus contre des enzymes produites par des cellules inflammatoires, particulièrement l'élastase. On la trouve dans le sang humain à des taux de 1,5 à 3,5 grammes/litre., malformations broncho-pulmonaires, maladie des cils immobiles (maladie de KartagenerDéfinitionMaladie de Kartagener ou syndrome de Kartagener : association de bronchiectasies, de sinusites chroniques et d'un situs inversus. Ce syndrome représente 50 % des dyskinésies ciliaires primitives (DCP), maladie génétique se caractérisant par l'immobilité des cils des cellules épithéliales. Les principaux symptômes sont les bronchites et les rhinosinusites à répétition (par absence d'évacuation du mucus des bronches). La DCP est aussi responsable d'une hypofertilité masculine (par défaut de progression des spermatozoïdes par défaut structural du flagelle). Il s'y associe habituellement une dextrocardie (pointe du cœur tournée vers la droite du thorax) et, dans la moitié des cas environ, un situs inversus (inversion de la disposition des organes dans le corps secondaire à une anomalie d'embryogénèse). L'origine de cette pathologie est un défaut des cils qui ne sont pas fonctionnels.), tabagisme passif (voir tabac).

Les expressions de la maladie sont très polymorphes allant de formes mineures jusqu'à des formes graves entraînant un décès en période néonatale.

Les manifestations respiratoires sont nombreuses : toux chronique, bronchites, dystrophie thoracique, hippocratisme digitalDéfinitionDéformation des doigts et des ongles. On parle aussi de « doigts en baguettes de tambour » ou de « clubbing ». Les ongles sont recourbés, arrondis vers le haut. Ce signe clinique s'observe dans de nombreuses maladies telles que maladies respiratoires chroniques, cardiopathies cyanogènes, maladies inflammatoires du tube digestif ou encore lors de maladies hépatiques. La physiopathologie reste inconnue mais il semble que certains facteurs de croissance soient impliqués (PDGF, VEGF) et que les plaquettes jouent un rôle. Une des causes fréquentes est l'existence d'un cancer bronchique. , pneumothoraxDéfinitionCas d'urgence médicale consistant en un épanchement d'air dans la cavité pleurale (accolement de la plèvre pariétale et viscérale, on parle de séreuse, elles tapissent respectivement la cage thoracique et les poumons). Le poumon s'affaisse alors avec des conséquences respiratoires et hémodynamiques parfois graves et urgentes pouvant aller jusqu'à la mort., sinusite chronique, polypose nasaleDéfinitionPolypose Naso-Sinusienne (PNS) : Maladie inflammatoire chronique affectant les sinus. Elle se traduit par une congestion des muqueuses nasales et sinusiennes : pour des raisons mal connues qui peuvent être liées à une allergie, la muqueuse des sinus s'épaissit par multiplication anormale de cellules (comme dans la maladie asthmatique), entrainant gène respiratoire, perte d'odorat (anosmie) si la fente olfactive est atteinte. De multiples polypes apparaissent. Quand la polypose naso-sinusienne est associée à l'asthme et à une intolérance à l'aspirine, on parle de syndrome de Widal.. Trois germes pathogènes sont principalement responsables de suppuration bronchique : le staphylocoque doréDéfinitionBactérie appartenant à la famille des Micrococcaceae (les staphylocoques), présentant une forme arrondie (coccus) et mis en évidence par la coloration gram +, nom sporulé. Les staphylocoque se présentent comme des germes immobiles, et se caractérisent par leur regroupement rappelant celui des grains d'une grappe de raisins. Les staphylocoques sont des bactéries qui colonisent très largement la peau et les muqueuses (couche de cellules recouvrant l'intérieur des organes creux). Ils sont responsables d'infections diverses superficielles ou profondes, mais également d'intoxications et d'infections urinaires. Le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) est l'espèce la plus pathogène du genre Staphylococcus. Elle est responsable d'intoxications alimentaires, d'infections localisées suppurées, et dans certains cas extrêmes, de septicémies chez des sujets débilités (greffe, prothèses cardiaques). Le staphylocoque doré se présente comme une coque en amas (grappes de raisin), Gram positif et catalase positif. (voir staphylocoque doré), l'haemophilus influenzaeDéfinitionHaemophilus influenzae ou bacille de Pfeiffer : Bactérie de la famille des Pasteurellacae et de la classe des Gamma Proteobacteria. Les cellules sont des coccobacilles ou de petits bâtonnets immobiles à Gram négatif. (voir haemophilus influenzae), et surtout le pseudomonas aeruginosaDéfinitionPseudomonas aeruginosa ou bacille pyocyanique : Bactérie gram-négative du genre Pseudomonas. Les bacilles sont fins, droits et très mobiles grâce à un flagelle polaire : ciliature monotriche, dépourvus de spores et de capsules. Ils apparaissent la plupart du temps isolés ou en diplobacilles. Elle est pathogène, très résistante et, avec d'autres bactéries à gram-négatif, de plus en plus souvent responsable d'infections nosocomiales. C'est l'une des bactéries les plus difficiles à traiter cliniquement. Le taux de mortalité atteint 50 % chez les patients vulnérables (immunodéprimés). Le pseudomonas aeruginosa est un germe ubiquitaire, vivant dans les sols et en milieu humide (nuages, robinets, bouchons), très résistant à de nombreux antiseptiques, fréquent en milieu hospitalier, entraînant l'apparition (du fait de sa résistance aux antibiotiques) de véritables souches d'hôpital. Elle se développe même dans de l'eau distillée ou salée, voire dans certaines solutions antiseptiques ou antibiotiques.. L'atteinte broncho-pulmonaire évolue par poussées et aboutit à une dénutrition.

Hippocratisme digital

(Source : Wikipédia. Mucoviscidose [Internet]. Wikipédia; 2008.)

Staphylocoque doré

Staphylococcus aureus au microscope électronique à balayage. (Source : Wikipédia. Mucoviscidose [Internet]. Wikipédia; 2008.)

Pseudomonas aeruginosa

Le pseudomonas aeruginosa colonise les poumons des personnes atteintes de mucoviscidose sous la forme de biofilm, qui diminue la réponse immunitaire des patients et confère à la bactérie une grande résistance aux antibiotiques. (Source : Wikipédia. Mucoviscidose [Internet]. Wikipédia; 2008.)

Les manifestations digestives se présentent sous la forme d'iléus méconialDéfinitionOcclusion intestinale du nouveau-né, due à l'arrêt du méconium dans le jéjunum ; c'est la manifestation la plus précoce et la plus grave de la mucoviscidose. dans 10 % des cas, d'iléus stercoralDéfinitionSubocclusion ou une occlusion douloureuse, due à l'arrêt des matières excrémentielles dans le jéjunum., d'invagination intestinaleDéfinitionInvagination intestinale ou intussusception intestinale : Incorporation d'un segment d'intestin dans la portion intestinale située plus en aval. Cela conduit à une occlusion intestinale avec douleurs, vomissements, arrêt du transit et éventuellement péritonite. L'invagination intestinale aiguë représente une urgence médico-chirurgicale. Elle représente une des causes les plus fréquentes d'occlusion intestinale chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle s'observe essentiellement au cours de la première année de la vie mais également chez l'adulte. Elle est saisonnière car plus fréquente en automne et au printemps., de prolapsus rectalDéfinitionDescente du rectum à travers l'anus., de diarrhée chronique, de stéatorrhéeDéfinitionQuantité anormale de graisses (lipides) dans les selles. La stéatorrhée se manifeste généralement par une diarrhée graisseuse faite de selles pâteuses, décolorées, malodorantes et adhérentes., de diabète insulinodépendant par fibrose pancréatique, de reflux gastro-œsophagien. Les manifestations hépatiques sont à type d'ictère rétentionnel et de cirrhose de type biliaire.

Les autres manifestations possibles sont une hypotrophie pondérale, des œdèmes, une perte accrue de sel, une myocardiopathieDéfinitionMyocardiopathie ou cardiomyopathie : maladie touchant le myocarde, et responsable d'un dysfonctionnement de ce muscle. Les cardiomyopathies peuvent avoir une origine extrinsèque (secondaire à une pathologie extérieure au muscle cardiaque) ou intrinsèque (par atteinte primitive du muscle cardiaque). À terme, les sujets atteints risquent insuffisance cardiaque, troubles du rythme et mort subite. (voir myocardiopathie) non obstructive, une arthropathie.

Les manifestations génitales comprennent une stérilitéDéfinitionÉtat involontaire d'un individu inapte à concevoir un enfant. (voir stérilité) par atrésieDéfinitionMalformation congénitale menant à une pathologie anatomique qui se caractérise par la fermeture complète ou non d'un orifice ou d'un conduit d'un organisme. Elle peut être d'origine congénitale (variété d'aplasie) ou acquise (phénomène d'apoptose). des canaux déférents, une hypofertilité féminine mais les grossesses sont possibles.

Quelle est la prise en charge ?

Il est nécessaire d'avoir une équipe pluridisciplinaire : médecin traitant, équipe paramédicale (kinésithérapeute, infirmière), centres spécialisés. Le traitement est symptomatique, nécessaire à vie. Son efficacité est prouvée puisque la médiane de survie est maintenant évaluée à 31,7 ans.

La diététique comprend un régime hypercalorique, normolipidique, une utilisation de vitamines liposolubles (A, D, E, K) et d'oligo-élémentsDéfinitionClasse de nutriments éléments minéraux purs nécessaires à la vie d'un organisme, mais en quantités très faibles. On appelle oligo-éléments les éléments chimiques qui représentent une masse inférieure à 1 mg/kg. Les oligo-éléments possèdent également une toxicité pour l'organisme lorsqu'ils sont présents à des taux trop élevés. L'effet d'un oligo-élément dépend de la dose d'apport. Lorsque l'oligo-élément est dit « essentiel », l'absence, comme un apport excessif, sont létaux. Les oligo-éléments essentiels répondent aux critères suivants : être présents à une concentration peu variable dans les tissus d'un organisme ; provoquer, par leur absence, des anomalies structurelles et physiologiques proches, et ce de façon similaire dans plusieurs espèces ; prévenir ou corriger ces troubles par leur seule présence. D'un point de vue nutritionnel, il est possible de distinguer deux types d'oligo-éléments selon le risque de carence : oligo-éléments essentiels à risque de carence démontré : (iode, fer, cuivre, zinc, sélénium, chrome, molybdène) ; oligo-éléments essentiels à faible risque de carence ou non prouvée chez l'Homme : manganèse, silicium, vanadium, nickel et étain. À l'inverse, certains oligo-éléments sont toxiques à hautes doses. D'autres ne le sont pas vraiment, mais peuvent être à l'origine de déséquilibres entre les éléments : un excès de zinc entraîne par exemple une carence en cuivre. (fer, zinc, sélénium), une supplémentation en chlorure de sodium, et en extraits pancréatiques.

La kinésithérapie respiratoire doit être régulière et quotidienne. Aérosolisation, oxygénothérapie peuvent être employées. Des exercices physiques suffisants et réguliers sont conseillés.

L'antibiothérapie est nécessaire en cas d'infection. D'autres thérapeutiques peuvent être utilisées : bronchodilatateurDéfinitionMédicament destiné à traiter ou à prévenir la bronchoconstriction ou bronchospasme, dans des maladies telles que l'asthme, mais aussi l'emphysème, la pneumonie et les bronchites. Les bronchodilatateurs sont capables d'augmenter le calibre des bronches en relâchant les fibres musculaires lisses bronchiques.s, fluidifiants, anti-inflammatoires, vaccins, immunomodulationDéfinitionFait de modifier les réactions immunitaires., chirurgie pulmonaire, DnaseDéfinitionDésoxyriboNucléAse ou DNAse : Enzyme catalysant les acides désoxyribonucléiques en nucléotides ou polynucléotides. Elle hydrolyse les liaisons phosphodiester., amilorideDéfinitionComposé chimique dérivé de la guanidine utilisé en médecine pour ses propriétés diurétiques. Il bloque la réabsorption de sodium et d'eau au niveau du tubule distal du rein. De prise orale, il est prescrit dans certaines formes d'hypertensions ainsi que dans certaines formes d'insuffisances cardiaques ou de cirrhoses du foie. , Uridine TriPhosphateDéfinitionCoenzyme de transfert de groupements phosphate qui est associé de façon non-covalente. C'est un cosubstrat aux enzymes de la classe des kinases. Les propriétés de l'uridine triphosphate et de ses dérivés, uridine diphosphate et uridine monophosphate, sont identiques à l'adénosine triphosphate (et ses dérivés). (UTP), thérapie génique, pharmacologie spécifique de CFTR représentent les perspectives thérapeutiques. la transplantation pulmonaire, voire hépatique, est un recours ultime dans les formes avancées.

7/13