• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Généralités
      • 1.1 - Risque des examens
      • 1.2 - Consentement éclaire
      • 1.3 - Statistiques et examens complémentaires
        • 1 . 3 . 1 - Prévalence de la maladie dans une population à laquelle appartient le patient examiné
        • 1 . 3 . 2 - Sensibilité, spécificité, prédictivité positive, prédictivité négative
      • 1.4 - Coût des examens complémentaires
      • 1.5 - Conclusion
    • 2 - L'électrocardiogramme de repos
      • 2.1 - Principe de base
      • 2.2 - Dérivations
      • 2.3 - Enregistrement de l'électrocardiogramme
      • 2.4 - Analyse de l'électrocardiogramme
      • 2.5 - Electrocardiogramme normal
        • 2 . 5 . 1 - Rythme et fréquence
        • 2 . 5 . 2 - Dépolarisation auriculaire : onde P
        • 2 . 5 . 3 - Conduction auriculo-ventriculaire : espace PR ou PQ
        • 2 . 5 . 4 - Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS
          • 2 . 5 . 4 . 1 - Nomenclature
          • 2 . 5 . 4 . 2 - Morphologie du complexe QRS
          • 2 . 5 . 4 . 3 - Axe de QRS dans le plan frontal (Â QRS)
          • 2 . 5 . 4 . 4 - Amplitude de QRS
          • 2 . 5 . 4 . 5 - Durée du complexe QRS
          • 2 . 5 . 4 . 6 - Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde
          • 2 . 5 . 4 . 7 - Point J
          • 2 . 5 . 4 . 8 - Repolarisation ventriculaire : segment ST – onde T – onde U
      • 2.6 - ECG normal de l'enfant
      • 2.7 - Entrainez-vous : cet ECG est-il normal ?
    • 3 - Holter ECG
    • 4 - Test d'inclinaison (Tilt-Test)
    • 5 - Etude électrophysiologique
    • 6 - Epreuve d'effort
      • 6.1 - Modalités de réalisation
      • 6.2 - Indications
        • 6 . 2 . 1 - Ischémie myocardique
        • 6 . 2 . 2 - Insuffisance cardiaque
      • 6.3 - Contre-indications
        • 6 . 3 . 1 - Impossibilité de réaliser un effort physique « maximal »
        • 6 . 3 . 2 - Risque cardiaque important
      • 6.4 - Critères d'évaluation
    • 7 - Echocardiographie - Doppler
      • 7.1 - Introduction
      • 7.2 - Modalités
      • 7.3 - Indications, renseignements obtenus
    • 8 - Radiologie du coeur
      • 8.1 - Examens radiologiques
      • 8.2 - Radiographie normale du coeur
        • 8 . 2 . 1 - Le cliché de face normal
        • 8 . 2 . 2 - Modifications physiologiques
          • 8 . 2 . 2 . 1 - Morphotype (figure 25)
          • 8 . 2 . 2 . 2 - Age
      • 8.3 - Sémiologie radiologique du coeur
        • 8 . 3 . 1 - Taille du coeur
        • 8 . 3 . 2 - Analyse des cavités cardiaques
          • 8 . 3 . 2 . 1 - Oreillette droite (OD)
          • 8 . 3 . 2 . 2 - Ventricule droit (VD)
          • 8 . 3 . 2 . 3 - Oreillette gauche (OG)
          • 8 . 3 . 2 . 4 - Ventricule gauche (VG)
          • 8 . 3 . 2 . 5 - Gros vaisseaux
          • 8 . 3 . 2 . 6 - Calcifications cardiaques
        • 8 . 3 . 3 - Vascularisation pulmonaire
          • 8 . 3 . 3 . 1 - Chez le sujet normal
          • 8 . 3 . 3 . 2 - Modifications de la transparence pulmonaire
        • 8 . 3 . 4 - Conclusion
      • 8.4 - Scanner thoracique
    • 9 - Angiocardiographie et coronarographie
      • 9.1 - Technique
        • 9 . 1 . 1 - Angiocardiographie par voie veineuse
        • 9 . 1 . 2 - Angiocardiographie sélective
        • 9 . 1 . 3 - Coronarographie
      • 9.2 - Résultats
        • 9 . 2 . 1 - Angiocardiographie du cœur gauche et de l’aorte
        • 9 . 2 . 2 - Coronarographie
          • 9 . 2 . 2 . 1 - Aspect normal
          • 9 . 2 . 2 . 2 - Aspects pathologiques
    • 10 - Cathétérisme cardiaque
      • 10.1 - Cathétérisme droit
      • 10.2 - Cathétérisme gauche
      • 10.3 - Courbes de pression
      • 10.4 - Débit cardiaque
    • 11 - Cardiologie nucléaire
      • 11.1 - Introduction
      • 11.2 - Angiographie isotopique
      • 11.3 - Tomoscintigraphies du myocarde
      • 11.4 - Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
    • 12 - IRM cardiaque
      • 12.1 - Introduction
      • 12.2 - Condition de l'examen ; contre indications
      • 12.3 - Sémiologie de base des images
      • 12.4 - Principales indications actuelles
    • 13 - Sémiologie biologique cardiologique
      • 13.1 - Biologie usuelle
      • 13.2 - Principales informations sémiologiques
        • 13 . 2 . 1 - 1 - Tableau douloureux thoracique: CK-MB, myosine, troponines , D-Dimères
        • 13 . 2 . 2 - Dyspnée ; pro-BNP ou BNP
        • 13 . 2 . 3 - Palpitations, malaises, syncopes
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5  -  Etude électrophysiologique

L’ECG et les méthodes d’enregistrement Holter suffisent à diagnostiquer la plupart des troubles du rythme cardiaque. Cependant, il est certaines situations où l’on doit recourir à une exploration électrophysiologique endocavitaire à visée diagnostique. Il s’agit d’un examen invasif. Il est donc inutile de recourir à cette exploration si un patient a une cause cardiaque évidente de syncope ou de lipothymies (troubles conductifs contemporains de malaises ou très évocateurs d’en être à l’origine s’ils s’accompagnent d’un ECG de base pathologique). Si le contexte suggère la possibilité d’une bradycardie paroxystique (et non pas permanente), l’exploration endocavitaire s’avère souvent nécessaire. Le contexte clinique peut aussi évoquer la possibilité d’une tachycardie paroxystique (tachycardie ventriculaire par exemple) et il devient important d’assurer le diagnostic par une stimulation (ventriculaire ou auriculaire selon le cas). Certaines explorations peuvent ainsi précéder un acte thérapeutique spécialisé.

Les explorations électrophysiologiques endocavitaires consistent à enregistrer l’électrogramme endocardiaque pour faire un diagnostic d’arythmie, et en préciser le mécanisme physiopathologique. On utilise des cathéters de 2 mm de diamètre environ, longs de 100 à 130 cm, équipés à leur extrémité de 2, 4 voire jusqu’à 20 électrodes. Ces dernières recueillent l’activité électrique endocavitaire et servent aussi à stimuler le coeur à la demande. Les cathéters sont introduits dans une veine de gros calibre, en règle générale la veine fémorale. Le patient est allongé sur une table d’examen et l’introduction des sondes se fait sous anesthésie locale avec une asepsie rigoureuse. La veine est ponctionnée par voie transcutanée, et à l’aide d’un système d’introducteur, les sondes sont guidées jusque dans les cavités cardiaques à l’aide d’un repérage radioscopique.

L’extrémité du (ou des) cathéter(s) demeurant hors du patient est connectée à un enregistreur spécial (« baie d’électrophysiologie ») qui permet de visualiser simultanément l’ECG de surface et l’ECG endocavitaire (figure 12), de l’analyser finement grâce à des programmes informatiques, et de l’enregistrer sur support informatique. On peut ainsi mettre en évidence toute anomalie de la formation de l’influx et de sa progression au sein du tissu nodal et du myocarde.

Figure 12 : l’ECG endocavitaire au niveau du faisceau de His montre une séquence A-H-V (Oreillette-His-Ventricule) et permet de mesurer l’intervalle AH (temps de conduction nodale ou suprahissienne) et l’intervalle HV (temps de conduction infrahissien). Un bloc auriculoventriculaire suprahissien se traduirait par une séquence A non suivie de HV. Un bloc infrahissien (quasiment toujours pathologique) se traduit par une séquence AH non suivie de V (figure 13).

Figure 12 : l’ECG endocavitaire

La présence de plusieurs cathéters permet de stimuler le coeur en un ou plusieurs endroits afin d’observer le comportement de la dépolarisation à fréquence croissante (figure 13).

Figure 13 : ECG endocavitaire du faisceau de His sous stimulation auriculaire à fréquence croissante

La stimulation des oreillettes à fréquence croissante révèle sur la ligne du milieu la survenue d’un bloc infrahissien à 130 par minute (séquence A-H non suivie de V). S : Spike de stimulation ; A : activité auriculaire ; H : activité Hissienne ; V : activité ventriculaire.

Les tachycardies pouvant être la cause de palpitations, de malaise voire de syncopes, il est possible d’orienter l’exploration différemment en stimulant le coeur en différents endroits. Cet examen, que l’on appelle alors selon la cavité stimulée « stimulation auriculaire ou ventriculaire (figure14) programmée », donne des renseignements diagnostiques et peut orienter sur le choix d’un traitement.

Figure 14 : Stimulation programmée du ventricule droit

Les 3 stimulations ventriculaires (S1, S2, S3) déclenchent une fibrillation ventriculaire avec syncope nécessitant un choc électrique externe rapide. Les ondes P ne sont plus visibles sur les dérivations de surface (D1 et V1) mais l’ECG endocavitaire dans l’oreillette droite (OD) montre une activité auriculaire (A) qui reste régulière à environ 70/’, ce qui est un élément supplémentaire pour confirmer le diagnostic. S = spike de stimulation, A = activité auriculaire.