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Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS
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Nomenclature
Par convention, la nomenclature suivante est utilisée :
- R désigne la première déflexion positive, Q une onde négative précédant l’onde R, et S toute onde négative suivant une onde R. Quand il y a deux ondes positives, la seconde est désignée par R’.
- La désignation QS est réservée à un complexe exclusivement négatif.
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Morphologie du complexe QRS
Elle est variable selon les dérivations. Elle reflète les différentes phases de l’activation du myocarde ventriculaire, activation qui peut être décomposée en trois vecteurs principaux, successifs (Figure 7) ;
- un vecteur septal, de faible amplitude, surtout orienté à droite. Il se dirige vers V1 et V2, où il détermine une petite onde r et fuit D1, aVL, V5, V6, où il donne une petite onde q ;
- un vecteur pariétal, de grande amplitude. La nette prépondérance de la masse ventriculaire gauche explique la direction vers la gauche et en bas de ce vecteur. Il détermine une positivité importante (onde R) en D1, D2, D3 et en précordiales gauches (V4, V5, V6) et une négativité importante (onde S) en V1 et aVR ;
- un vecteur basal, de faible amplitude, orienté un peu à droite et en haut. Il en résulte une négativité terminale (inconstante) en D3, V5, V6.
Chez le sujet normal : il faut retenir l’absence d’onde q en précordiales droites, celle-ci n’apparaissant que dans les précordiales gauches, où elle doit rester fine (<0,04s) et peu profonde. L’onde R croît de V1 à V5, où elle est habituellement maximale, à V6. La dérivation où l’onde R a une amplitude égale à celle de l’onde S est appelée zone de transition, et se situe généralement en V3-V4.
Dans les dérivations frontales, la morphologie est beaucoup plus variable, selon l’axe électrique.
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Axe de QRS dans le plan frontal (Â QRS)
- On n’utilise en pratique que la projection dans le plan frontal.
- Son évaluation la plus simple consiste à repérer la dérivation où le complexe QRS est le plus nettement positif. L’orientation de cette dérivation est similaire à l’axe de QRS. Cette appréciation est bien suffisante en clinique usuelle. On peut faire appel à un procédé un peu plus précis avec un repère orthogonal (D1 et VF) : on reporte sur les axes des dérivations D1 et VF un vecteur proportionnel à la somme algébrique du complexe QRS dans la dérivation considérée ; l’axe moyen est le vecteur résultant de ces deux vecteurs (Figure 8).
- La valeur normale de  QRS est de + 60° avec des variations chez le sujet normal, de 0 à 90°, en fonction de la morphologie du thorax. En dehors de ce quadrant, on parle de déviation axiale gauche ou droite. La valeur de  QRS est intéressante dans les hypertrophies et les troubles de conduction intra ventriculaire (hémibloc antérieur gauche si  QRS < -30°, postérieur gauche si ÂQRS > 120°).
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Amplitude de QRS
Dans les dérivations frontales, l’amplitude est très variable. Une amplitude inférieure à 5 mm dans l’ensemble de ces dérivations fait parler de microvoltage.
Dans les dérivations précordiales, on utilise certains critères :
- l’amplitude de S en V1 plus celle de R en V5 (indice de Sokolow) est inférieure ou égale à 35 mm, sauf chez le sujet jeune. Au-delà, le tracé est compatible avec une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
- Le rapport R/S est inférieur à 1 en V1 et supérieur à 2 en V6. Dans le cas contraire, le tracé suggère une hypertrophie ventriculaire droite (HVD).
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Durée du complexe QRS
Elle est en moyenne de 0,08 s ; elle doit rester inférieure à 0,12 s. Au-delà il s’agit le plus souvent d’un asynchronisme de dépolarisation des 2 ventricules lié à un trouble de conduction intraventriculaire (bloc de branche).
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Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde
Il se mesure (cf figure 2) dans les dérivations proches du cœur (électrodes précordiales : V1 pour le ventricule droit, V6 pour le ventricule gauche) entre le début de QRS et le sommet de R. Il est normalement inférieur ou égal à 0,03 s en V1 et à 0,05 s en V6.
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Point J
Il correspond au point de raccordement entre la fin de QRS et le début du segment RST (il est sur la ligne isoélectrique).
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Repolarisation ventriculaire : segment ST – onde T – onde U
Le segment ST sépare le complexe QRS de l’onde T. Son origine est précise à la fin du QRS, nommée point J. Le segment est normalement isoélectrique. Il faut connaître toutefois la fréquence des sus-décalages de ST et du point J pouvant atteindre 2 à 3 mm dans les précordiales moyennes (V2–V5) chez des sujets souvent normaux.
L’onde T est habituellement de faible amplitude, asymétrique avec une pente ascendante plus faible que la pente descendante, et de même sens que QRS. Elle est normalement positive en D1, D2, D3, aVF et en V2 à V7. Une onde T diphasique ou négative en D3 et V1 doit être considérée comme physiologique.
L’onde U, inconstante, fait suite à l’onde T. Elle est de même sens mais d’amplitude moindre ; Sa signification est discutée.
L’intervalle QT (début de QRS, fin de T) varie en fonction de la fréquence cardiaque. Pour une fréquence voisine de 60/mn, la durée de l’intervalle QT avoisine 0.4 s. Les réglettes à ECG indiquent la durée théorique de l’intervalle QT en fonction de la fréquence (Fig. 9). Le rapport maximal toléré (QT mesuré/QT théorique) est de 120 %.
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