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L'électrocardiogramme de repos
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Principe de base
L’ECG est l’enregistrement de l’activité électrique du cœur en fonction du temps. Les tissus de l’organisme étant conducteurs, cet enregistrement est réalisé grâce à des électrodes cutanées placées en des points déterminés permettant de définir des dérivations conventionnelles.
L’activité électrique cardiaque normale prend naissance dans le nœud sinusal puis se propage selon un cheminement déterminé (Figure 1) : nœud sinusal (1), myocarde auriculaire (2), nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara (3), faisceau de His (4) et ses branches gauche (5) et droite (6), réseau sous-endocarditique de Purkinje (7), myocarde ventriculaire (8). Ainsi se succèdent sur le tracé ECG (Figure 2) la dépolarisation auriculaire (onde P), la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS), puis la repolarisation ventriculaire (onde T, onde U).
A un instant donné de la dépolarisation myocardique, il existe des zones électronégatives (fibres dépolarisées) et des zones électropositives (fibres encore à l’état de repos). Ces charges électriques négatives et positives constituent des dipôles.
La somme vectorielle de ces dipôles donne un vecteur résultant instantané, dont la direction, le sens, et l’amplitude permettent d’expliquer la morphologie des différents accidents de l’ECG (onde P, complexe QRS et onde T) dans les différentes dérivations. Par convention, lorsque ce vecteur se dirige vers l’électrode exploratrice, une déflexion « positive » s’inscrit. Inversement, lorsque ce vecteur fuit l’électrode exploratrice, une déflexion « négative » s’inscrit. Un vecteur orienté perpendiculairement à l’électrode exploratrice donne une déflexion isodiphasique (déflexions de même amplitude et de polarité inverse : -/+ ou +/-) ou nulle. La succession de l’ensemble des vecteurs instantanés permet la construction de l’ECG dont la morphologie se répète à chaque battement cardiaque et sera analysée sur un système précis de dérivations ECG.
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Dérivations
L’ECG standard comporte au minimum 12 dérivations, 6 dans le plan frontal (les dérivations des membres) : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, et 6 dans le plan horizontal (les dérivations précordiales) : V1 à V6.
Les dérivations des membres sont placées (après dépilation si besoin) à la face interne des poignets et des chevilles. Elles explorent le champ électrique cardiaque dans un plan frontal (Figure 3). Les électrodes du plan frontal forment des dérivations :
- soit bipolaires des membres ou « standard » :
- D1 : bras droit (-), bras gauche (+)
- D2 : bras droit (-), jambe gauche (+)
- D3 : bras gauche (-), jambe gauche (+)
Ces trois dérivations forment le triangle équilatéral d’Einthoven, le montage des polarités étant tel que D2 = D1 + D3
L’électrode exploratrice positive est l’un des membres, les autres étant reliées à une borne centrale de potentiel nul. Pour obtenir un tracé d’amplitude similaire aux trois dérivations bipolaires, il faut les amplifier, d’où leurs dénominations :
-a (augmenté), V (voltage), R (right arm) : aVR
-a (augmenté, V (voltage), L (left arm) : aVL
-a (augmenté), V (voltage), F (foot) : aVF.
Ces six dérivations étant dans le même plan frontal, la translation de leurs axes au centre du triangle d’Einthoven permet de construire un système de coordonnées (double triaxe de Bailey), utile au calcul de l’axe du vecteur d’activation dans le plan frontal.
Les dérivations précordiales sont unipolaires et explorent l’activité électrique cardiaque dans le plan horizontal. La position de chaque électrode sur le thorax doit être précise (Figure 4) pour permettre la comparaison d’ECG successifs :
• V1 : 4ème espace intercostal droit, au ras du sternum (attention à ne pas compter l’espace entre la clavicule et la première côte comme un espace intercostal)
• V2 : symétrique par rapport au sternum (4ème espace intercostal gauche)
• V3 : à mi-distance entre V2 et V4
• V4 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire
• V5 : sur la ligne axillaire antérieure à « l’horizontale » de V4
• V6 : sur la ligne axillaire moyenne à « l’horizontale » de V4.
Il peut être utile d’ajouter :
• V7, voire V8 et V9 : sur la même « horizontale » que V4, respectivement sur la ligne axillaire postérieure, sous la pointe de l’omoplate, au bord gauche du rachis
• V3R, V4R : symétriques, à droite de V3-V4
• VE (épigastrique) : pointe de la xiphoïde.
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