La pratique systématique de la biopsie cutanée exsangue a révélé la fréquence, en zone d’endémie, de sujets porteurs de microfilaires sans manifestations cliniques, apparemment sains. Ils constituent un réservoir de parasites dont le rôle épidémiologique est conséquent.
Lorsqu’elle se manifeste, l’onchocercose s’exprime cliniquement par trois syndromes : cutané, kystique et oculaire.
Il s’agit d’un prurit isolé, puis de lésions cutanées réalisant un prurigo. Les lésions de grattage, qui le compliquent, aboutissent au tableau de la « gale filarienne », mélange de lésions jeunes plus ou moins surinfectées et de lésions cicatricielles anciennes. Ces lésions siègent surtout au niveau des lombes, des fesses et des cuisses. À la longue, la peau peut s’épaissir et prendre un aspect pachydermique souvent lichénifié donnant l’aspect de « peau de lézard » ou, au contraire, s’atrophier et se plisser.
Dans les foyers d’hyperendémie, on observe chez les sujets les plus âgés une dépigmentation bilatérale des crêtes tibiales (pseudo-vitiligo onchocerquien, lié probablement aux piqûres de simulies sur la partie découverte des jambes) (figure 17.9).
Les onchocercomes, ou nodules onchocerquiens, traduisent l’enkystement de plusieurs filaires adultes dans une capsule fibreuse ; ils sont en nombre variable, d’un à quinze, en moyenne un à trois par malade, de la taille d’un pois à celle d’une mandarine (figures 17.10 et 17.11). Les kystes onchocerquiens sont indolores, durs, fibreux, roulant sous le doigt. Ils sont palpés surtout en regard du trochanter, de la crête iliaque et du gril costal en Afrique, et dans la région cervicocéphalique en Amérique. Ils ne suppurent jamais et ne se calcifient pas. Il est facile de les extraire chirurgicalement.
L’onchocercose (souvent dénommée « cécité des rivières ») représente encore une cause importante de cécité en Afrique subsaharienne. Les manifestations oculaires apparaissent après 10 à 15 ans d’évolution (parfois moins en zone d’hyperendémie de savane) et sont le fait d’infestations intenses et répétées cumulatives. Liées à l’action directe des microfilaires ou aux réactions de l’hôte, elles ne sont réversibles qu’au début. L’héméralopie est la première manifestation, qui gêne le malade dans ses activités vespéronocturnes. La vision diurne est également atteinte, avec rétrécissement progressif et bilatéral du champ visuel. On distingue, isolées ou associées, les lésions du segment antérieur (kératites ponctuées, puis semi-lunaires, présence de microfilaires dans l’humeur aqueuse, iridocyclite) et les lésions du segment postérieur de l’œil (choriorétinite atrophique et pigmentaire), aboutissant à la cécité, plus fréquente en savane qu’en forêt.
