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Objectifs cibles pour le LDL-c et conduite du traitement
Objectifs (Schéma AFSSAPS) :
- Cinq niveaux « cibles » de LDLc définissent l’intervention thérapeutique. Ils sont déterminés en fonction de l’état vasculaire du patient et du nombre des facteurs de risquecardiovasculaire présents associés à la dyslipidémie.
- Ces objectifs thérapeutiques ne s'appliquent pas à l'hypercholestérolémie familiale (risque cardiovasculaire élevé, sous estimé par les tables de calcul de risque), pouvant justifier un traitement plus précoce.
En situation de prévention primaire :
- Les conseils nutritionnels seront proposés en première intention pour une période minimale de 3 mois. Il sera poursuivi même si l’objectif thérapeutique est atteint.
- Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint après 3 mois de modifications comportementales durables concernant l’alimentation et l’activité physique, une thérapeutique médicamenteuse visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDLc doit être instituée, en complément de ces modifications.
En cas de haut risque vasculaire, en prévention secondaire ou risque équivalent :
- Le traitement médicamenteux doit être institué d’emblée , associé aux modifications nutritionnelles et à la prise en charge des autres facteurs de risque (tabagisme, surpoids, sédentarité…).
- La règle générale est d’obtenir des concentrations de LDLc inférieures à 1 g/l. mais l’objectif thérapeutique dépend de chaque cas particulier (tolérance du traitement, concentrations initiales de cholestérol).
Le niveau de preuve pour viser un LDLc inférieur à 0,70 g/l est faible.
Indications des médicaments hypolipémiants dans les situations cliniques courantes
Cf Tableau 5
Associations d’hypolipémiants
- Une bithérapie peut être nécessaire en deuxième intention chez certains patients à haut risque. Sa tolérance musculaire est souvent moindre
- En fonction de l’anomalie lipidique résiduelle sous monothérapie, sont possibles :
- -pour ↓ LDLc : statine + ézétimibe ou statine + résine
- pour ↓ TG et ↑ HDLc : statine + acide nicotinique ou statine + fibrate
- L’association de plusieurs hypolipémiants, appartenant à la même classe pharmacologique, est illogique et dangereuse.
- L’association statine + fénofibrate, déconseillée en routine, peut se discuter après avis spécialisé. Elle nécessite une surveillance clinique et biologique régulière et rigoureuse.
- La combinaison gemfibrozil + statine est formellement contre-indiquée.
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