5
-
Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique
- La prévention cardiovasculaire est soit primaire, chez les patients sans maladie cardiovasculaire, soit secondaire chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire. Lespatients ayant fait un accident coronaire doivent bénéficier d’un traitement préventif au décours de l’accident aigu.
- La prévention cardiovasculaire a des effets démontrés dans la population générale adulte (et ce avec une efficience proportionnelle au niveau de risque) mais ausi chez les sujets âgés de 70 à 80 ans, les femmes ménopausées, les personnes hypertendues ou diabétiques de type 2 et les patients ayant des antécédents vasculaires personnels.
- Le bénéfice de la prévention cardiovasculaire (primaire et secondaire) par les hypolipémiants n’est pas exclusivement coronaire mais s’étend à l’ensemble des événements cardiovasculaires.
- L’intervention thérapeutique vise un niveau « cible » de LDLc. La réduction du risque cardiovasculaire dépend de l’abaissement des concentrations de LDLc.
- La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire associés est indispensable en hiérarchisant les priorités.
- Les hyperlipidémies secondaires ou iatrogènes ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hypolipémiants sans avoir traité au préalable la maladie causale ou, si possible, arrêté le traitement responsable.
- La prescription d’hypolipémiants n’est pas justifiée chez les nombreux sujets ayant un risque cardiovasculaire faible. Le « conseil nutritionnel » est la base des mesures de prévention cardio-vasculaire à proposer à ces sujets.
5
.
1
-
Moyens thérapeutiques
-
Conseils alimentaires (cf. Prescription d’un régime)
-
Conseils pour l’activité physique
- Un premier objectif est d’atteindre le niveau d’activité physique recommandé à la population générale soit 30 minutes/j d’activité d'intensité modérée, type marche à un bon pas.
-
Médicaments
- Les principales classes de médicaments utilisés dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont :
- les statines
- les résines
- les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol
- les fibrates
- l’acide nicotinique.
D’autres hypolipémiants ont également montré un bénéfice en prévention primaire ou secondaire (gemfibrozil, cholestyramine).
5
.
2
-
Principaux repères thérapeutiques
- Les conseils nutritionnels, au delà des recommandations de modifications de l’alimentation, doivent également intégrer des recommandations d’activité physique régulière.
- Une prise en charge des facteurs de risque associés est nécessaire : tabagisme, diabète detype 2, HTA ….
- Une alimentation plus équilibrée et la pratique d’une activité physique régulière permettent d’éviter l’instauration d’un traitement médicamenteux dans de nombreux cas.
- En dehors des formes familiales de dyslipidémies, pour les patients avec 0 ou 1 facteur de risque cardiovasculaire associé, les modifications nutritionnelles peuvent souvent permettre, à elles seules, d’atteindre les objectifs thérapeutiques.
- Quand une thérapeutique médicamenteuse est indiquée, il s’agit le plus souvent d’unestatine, sauf dans les 3 circonstances suivantes :intolérance aux statines ;
- LDLc < 1 g/l associé à des TG élevés et un HDLc bas ;
- hypertriglycéridémie sévère isolée (TG > 4 g/l).
- Les fibrates ne doivent pas être utilisés en première intention dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes.
- Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles. En l’absence d’évaluation suffisante, l’utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, est à discuter au cas par cas.
- Sont privilégiés les traitements hypolipémiants ayant démontré leur efficacité sur des preuves cliniques (cad prévention de la survenue d’événements cliniques cardiovasculaires), par rapport à ceux n’ayant démontré qu’une efficacité sur des critères biologiques.
- L’atteinte de l’objectif thérapeutique ne doit pas se faire au prix d’un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
5/12
