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Chirurgie cardiaque
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Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques ?
Chirurgie du pontage aorto-coronaire
Après chirurgie du pontage aorto-coronaire (PAC), une incidence de TVP (échographie) de 22 % a été rapportée. L’incidence des TVP proximales est de 3%. L’incidence des EP, suspectées cliniquement et confirmées par un examen complémentaire varie de 0,6 à 9,5%. Ceci suggère un risque de complications thromboemboliques élevé.
L’incidence des TVP ou EP sans prophylaxie chez les patients opérés de PAC à coeur battant n’est pas connue.
Chirurgie valvulaire
L’incidence des complications thromboemboliques veineuses sans prophylaxie ne peut pas être évaluée après chirurgie valvulaire, car un traitement anticoagulant efficace est le plus souvent indiqué.
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Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
Les études sont peu nombreuses et il est difficile de conclure en raison de protocoles de prophylaxie le plus souvent non contrôlés.
1. Chirurgie du pontage aorto-coronaire (avec ou sans CEC)
Une prophylaxie antithrombotique médicamenteuse est recommandée (grade D).
Elle repose sur l’administration d’une HBPM, par voie sous-cutanée, à dose prophylactique, ou d’une HNF, par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée, à une dose ajustée sur un objectif thérapeutique d’allongement du TCA (1,1 à 1,5 × le témoin) (grade D). L’efficacité des AVK dans cette chirurgie n’est pas évaluée.
La compression pneumatique intermittente utilisée seule n’est pas efficace (grade B), mais elle pourrait réduire l’incidence des complications thromboemboliques lorsqu’elle est associée à une HNF (grade B).
Les antiplaquettaires, administrés de manière quasi systématique dans la période périopératoire ne semblent pas modifier l’incidence des ETE.
Les risques de ces stratégies de prévention ne sont pas évalués.
2. Chirurgie du remplacement valvulaire
Un traitement antithrombotique dont l’objectif est principalement de prévenir la thrombose de valve est actuellement recommandé. Il semble efficace pour la prévention des TVP et EP, dont l’incidence est alors très faible (0 à 0,5 %).
Les méthodes mécaniques seules ou en association avec une prophylaxie médicamenteuse n’ont pas été évaluées.
Ce traitement antithrombotique ne semble pas modifier de façon importante le risque hémorragique dans la période postopératoire immédiate.
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Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
1. Chirurgie du pontage
La prophylaxie antithrombotique doit être débutée habituellement entre 6 et 12 heures post-opératoires (grade D).
La durée de la prophylaxie ne fait pas l’objet de consensus.
2. Chirurgie valvulaire
Les modalités de la prophylaxie antithrombotique dépendent de l’âge du patient, du type de valve, de sa position, de la cardiopathie sous-jacente, et de l’existence d’un trouble du rythme associé. Elles ont fait l’objet de recommandations récentes, auxquelles le lecteur pourra se référer .
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Chirurgie ambulatoire
Cette question n’est pas pertinente pour ce type de chirurgie.
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