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Obstétrique
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Incidence, sans prophylaxie, des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en obstétrique. Classement par niveau de risque
1. Incidence naturelle des événements thromboemboliques
1.1. Au cours de la grossesse et en post-partum
La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en obstétrique est difficile à déterminer et les incidences suggérées ci-dessous restent sujettes à caution. En France, on recense 5 à 10 décès maternels par an (6-12/1 000 000 naissances) liés à une embolie pulmonaire et dans 1/3 des cas les soins sont non-optimaux.
L’incidence globale de la MTEV en obstétrique semble avoir diminué au cours des dernières décennies. Les études récentes suggèrent globalement une incidence ≤ 1/1000. Les TVP surviennent plutôt en pré-partum alors que la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’EP . En cours de grossesse, la survenue prédominante de la MTEV pendant le troisième trimestre est incertaine, plusieurs travaux indiquant une répartition homogène au cours des trois trimestres, d’autres encore suggérant une incidence supérieure en début de grossesse. Les TVP des membres inférieurs surviennent environ 6 à 7 fois plus souvent à gauche qu’à droite.
1.2. Après césarienne
Globalement, la césarienne multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 à 5. La césarienne élective représente cependant une intervention à faible risque thromboembolique.
2. Facteurs de risque et classification en niveaux de risque
La grossesse représente en elle-même un facteur de risque de telle sorte que le risque de MTEV en obstétrique est cinq fois plus important que dans la population générale.
2.1. Facteurs individuels antérieurs à la grossesse
De nombreux facteurs de risque cliniques ou biologiques ont été identifiés selon des méthodologies ayant une validité très variable et exercent un rôle aggravant mineur (âge, tabagisme, obésité, groupe sanguin non-O), important (antécédent cardiaque) ou imprécis (antécédents de phlébite superficielle).
Les antécédents personnels de MTEV augmentent le risque de récidive avec une incidence d’évènements cliniques estimés entre 0 et 20%. De même, des antécédents familiaux de MTEV augmenteraient le risque dans une proportion similaire. Cette incidence très variable pourrait être influencée par au moins deux facteurs intriqués : l’existence d’anomalies biologiques thrombophiliques et le caractère temporaire (ou non) de la présence d’un facteur de risque lors d’un premier événement thromboembolique. Il est admis qu’en cas de présence d’un facteur temporaire de risque thromboembolique lors de l’épisode antérieur , le risque de récidive est moins important qu’en présence d’un facteur de risque permanent.
Les relations entre la thrombophilie constitutionnelle ou acquise et la grossesse ont donné lieu à une conférence de consensus française récente. Schématiquement, la prévalence de la MTEV et l’excès de risque associés à ces pathologies constitutionnelles sont résumés dans le tableau ci-dessous.
La mutation homozygote MTHFR n’est pas associée à un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, notamment en cas de supplémentation en acide folique.
Parmi les déficits acquis, le plus fréquent est le syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL) dont la prévalence est de l’ordre de 0,5 à 1/1000. Le risque relatif de MTEV maternelle est élevé, probablement proche de celui associé au déficit en antithrombine et justifie une attitude thérapeutique similaire.
2.2. Facteurs liés à la grossesse
Le rôle de ces facteurs (parité, grossesses multiples, immobilisation stricte, pré-éclampsie, suppression de la lactation en post-partum, thrombocytose post-césarienne, hémorragie/anémie et transfusion) est diversement apprécié, suggérant un risque faible.
Les séries n’ont pas montré de relation entre la survenue de MTEV obstétricale et le taux de D-dimères ou de complexes thrombine-antithrombine.
Thrombophilie et grossesse.
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