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Quelle efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention ?
1. Moyens mécaniques
1.1. Bas de contention
Ils peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé (grade D).
1.2. Filtres caves temporaires
Ils ont été proposés en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contre-indication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péri-partum (grade D).
2. Héparine non fractionnée (HNF) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Peu d’études ont comparé HNF et HBPM et suggèrent une efficacité identique (niveau 2). L’HNF ne passe pas la barrière placentaire et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse (niveau 2). Les HBPM qui ont été étudiées (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie néonatale (niveau 2). L’HNF et les HBPM ne modifient pas le cours de la grossesse et la fréquence accrue de prématurité semble plutôt liée au terrain sur lequel elles sont prescrites (niveau 2). Les accidents hémorragiques maternels sont plus fréquents qu’en l’absence de traitement (niveau 2) et l’HNF semble plus fréquemment responsable d’hémorragie que les HBPM (niveau 3). De même, le risque d’ostéoporose associé à un traitement prolongé est plus fréquent et plus sévère lors d’un traitement par HNF lors d’études comparatives avec les HBPM (niveau 2). Au cours de la grossesse, l’incidence de la thrombopénie induite par héparine (TIH) serait plus élevée avec l’HNF (niveau 2) et le risque serait inférieur à 1% avec les HBPM (niveau 4).
La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa (grade D).
2.3. Anti-vitamine K (AVK)
Ils passent la barrière placentaire et produisent une embryopathie typique lorsqu’ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée (niveau 2). Un risque hémorragique fœtal accru existe lorsque les AVK sont utilisés plus tardivement au cours de la grossesse (niveau 2). La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut être utilisée en post-partum (niveau 2). Le risque hémorragique maternel est également accru (niveau 2).
2.4. Fondaparinux et le ximélagatran
Il n’existe aucune étude clinique ayant documenté l’emploi de ces molécules en obstétrique. Cependant le fondaparinux ne traverse pas la barrière placentaire selon une étude expérimentale (niveau 4).
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Quand et combien de temps ces stratégies prophylactiques doivent-elles être prescrites ?
Les indications et les durées de traitement sont décrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque (grade D).
Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve (niveau 4).
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