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Chirurgie de la tête et du cou, chirurgie du rachis traumatique et non traumatique
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Incidence des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie
Neurochirurgie
Le risque de TVP est élevé en neurochirurgie intracrânienne. La fréquence des TVP est comprise entre 20 % et 35 % sur la phlébographie avec une fréquence de 2,3 à 6% de TVP symptomatiques en l’absence de prophylaxie. Les facteurs de risque spécifiques à cette chirurgie sont l’existence d’un déficit moteur , une tumeur maligne ou un méningiome, une tumeur de volume important, l’âge supérieur à 60 ans, la chimiothérapie, une chirurgie de plus de 4 heures. Le risque de TVP chez le traumatisé crânien isolé est moins bien connu mais cette population est également à risque élevé (environ 5 %).
Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne
Le risque thromboembolique dans la chirurgie du rachis en dehors d’un contexte traumatique dépend du type de chirurgie. Dans la chirurgie « mineure » (hernie discale, laminectomie sur un ou deux niveaux), le risque d’ETE clinique est inférieur à 1 %. Dans la chirurgie rachidienne « majeure » (ostéosynthèses, laminectomies étendues), le risque d’ETE clinique est compris entre 0,3% et 2,2%. L’incidence des TVP sur la phlébographie est de 15 %. Le risque est plus élevé pour la chirurgie du rachis lombaire que pour la chirurgie du rachis cervical.
Le traumatisme médullaire représente un facteur de risque élevé d’ETE. Le risque de TVP diagnostiqué par la phlébographie est de 81% et celui de TVP symptomatique entre 12 % et 23%. Dans les études publiées avant 1990, le risque d’EP chez les patients para- ou tétraplégiques était d’environ 4,6 %. L’importance du déficit moteur (paraplégie ou tétraplégie versus déficit partiel) est un facteur de risque important de TVP .
En revanche, le niveau lésionnel semble avoir une influence faible sur le risque.
Chirurgie ORL et maxillo-faciale
Le risque thrombotique est faible en chirurgie ORL ou maxillo-faciale. L’incidence des ETE cliniques est d’environ 0,5 %. Dans cette chirurgie, le risque dépend en premier lieu du terrain.
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Efficacité et risques des stratégies de prévention
Neurochirurgie
L’intérêt d’une prophylaxie de prévention de la thrombose veineuse par les méthodes mécaniques ou une HBPM en neurochirurgie est démontré (grade A).
Les méthodes mécaniques diminuent le risque de thrombose d’environ 50 % mais sont insuffisantes isolément. Une prophylaxie par une héparine diminue également le risque de thrombose d’au moins 50 % (NNT entre 6 et 8). Il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre HNF et HBPM. L’incidence des hémorragies intracrâniennes postopératoires est comprise entre 1 et 2 %.
Une prophylaxie antithrombotique postopératoire par une héparine ne semble pas augmenter le risque hémorragique de manière significative (grade C).
Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne
Il n’y a pas d’étude permettant de recommander un type de prophylaxie dans la chirurgie du rachis. Dans la chirurgie mineure, une prophylaxie systématique parait inutile en l’absence de facteur de risque surajouté.
Dans la chirurgie majeure, surtout au niveau lombaire, une prophylaxie est recommandée. Les méthodes mécaniques seules, du fait de leur innocuité, peuvent être recommandés en l'absence de facteur de risque surajouté.
En cas de facteur de risque surajouté lié au patient ou à la chirurgie, une prophylaxie par HBPM peut être recommandée (grade D).
Chez les traumatisés médullaires, l’emploi de l’HNF à doses fixes s’accompagne d’une incidence de VP sur les examens paracliniques comprise entre 31 % et 53 % et d’une incidence d’ETE cliniques comprise entre 14 % et 26 %.
Les méthodes mécaniques ou l’HNF à doses fixes comme unique prophylaxie ne sont pas recommandées (grade B).
L’HNF à doses fixes ou une HBPM associées à un moyen mécanique peuvent être recommandées (grade C).
L’héparine à dose adaptée pour augmenter le TCA à 1,5 fois le témoin est efficace mais expose à un risque hémorragique élevé (grade B).
Les HBPM sont plus efficaces que l’HNF à dose fixe pour prévenir le risque d’ETE (grade B).
Chirurgie ORL et maxillo-faciale
En chirurgie ORL et maxillo-faciale, en l’absence de facteur de risque, une prophylaxie médicameneuse n’est pas recommandée. La prophylaxie est à adapter en fonction des facteurs de risque liés au patient.
En chirurgie carcinologique majeure, une prophylaxie est licite en raison de la durée de la chirurgie et du terrain.
En l’absence d’étude dans ce domaine, on peut recommander une prophylaxie par HBPM débutée en période postopératoire (grade D).
Pour la chirurgie dentaire, les études publiées vont dans le sens de la poursuite des anticoagulants chez les patients traités au long cours.
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