7  -  Infections en transplantation


Le développement des différents types d’infection chez le patient transplanté rénal suit un calendrier assez stéréotypé au cours des six premiers mois :

  • dans le premier mois postopératoire, il s’agit principalement d’infections bactériennes liées à l’intervention ou aux soins postopératoires (infection du site opératoire, infection sur cathéter, infection urinaire sur sonde, etc.). Une réactivation hépatitique B ou herpétique est aussi possible ;
  • entre le premier et le 6e mois post-transplantation, on observe la réactivation d’infections latentes chez le receveur : réactivation CMV, EBV, BKV, VZV, VHC ;
  • les six premiers mois postgreffe sont aussi la période la plus à risque de développer des infections opportunistes : infections fungiques, pneumocystose, infections mycobactériennes, aspergillose, toxoplasmose, nocardiose, listériose ;
  • les infections digestives à cryptocoque sont souvent plus tardives, apparaissant à partir du 3e mois post-transplantation.
    Au-delà de ce délai, les patients peuvent être séparés en 3 catégories : •ceux ayant un bon résultat de greffe, avec une immunosuppression réduite par rapport à la première année ;
  • ceux ayant un résultat médiocre, du fait d’épisodes de rejet, nécessitant un niveau plus élevé d’immunosuppressions ;
  • ceux porteurs d’infections virales chroniques de type CMV ou EBV, qui retentissent sur leur statut immunitaire et demandent souvent une adaptation du traitement immunosuppresseur.

Les patients du premier groupe développent principalement des infections de type communautaire. Cependant, il ne faut jamais oublier que ces infections sont potentiellement plus graves que chez le patient immunocompétent, et que leur symptomatologie peut être abâtardie du fait du traitement immunosuppresseur. C’est entre autre le cas des poussées de sigmoïdites, qui peuvent évoluer vers des péritonites stercorales gravissimes avec un tableau clinique pauvre. Les patients des deux autres groupes sont à risque de développer des infections opportunistes, même à un délai éloigné de la transplantation.

Chez le transplanté, 80 % des infections sont d’origine bactérienne, et les infections urinaires sont les plus fréquentes chez le transplanté rénal. Les infections pulmonaires, bien que moins fréquentes, sont la première cause de mortalité chez le transplanté rénal. En cas de sepsis, une antibiothérapie probabiliste à large spectre, orientée par l’examen clinique, doit être employée puis adaptée en fonction des résultats des prélèvements à visée bactériologique.

Les infections fungiques sont plus rares en transplantation rénale que dans les autres transplantations d’organes solides mais restent une cause de mortalité élevée.

L’infection à cytomégalovirus (CMV) est fréquente et peut correspondre soit à une réactivation d’une infection latente, soit à une primo-infection. Elle peut être symptomatique ou non, invasive (atteinte d’organes tels que le poumon, le foie, le tube digestif) ou réalisant un simple syndrome grippal. Le traitement de première intention est le ganciclovir par voie intraveineuse pour les formes graves, avec un relais oral possible par valganciclovir (qui peut être utilisé en première intention pour les formes modérées). Un traitement prophylactique est indiqué chez les receveurs CMV-négatifs recevant un greffon de donneur CMV-positif.

L’infection à BK-virus est responsable d’atteintes rénales latentes, susceptibles de se réactiver en cas d’immunosuppression et d’entraîner des néphrites tubulo-interstitielles ou des sténoses urétérales. Le traitement repose principalement sur l’allégement de l’immunosuppression, ce qui augmente le risque de rejet et d’altération de la fonction rénale.

L’infection à Epstein-Barr Virus (EBV) est associée avec un risque de survenue de maladies lymphoprolifératives (PTLD, Post-Transplantation Lymphoproliferative Disease).

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