• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour comprendre
    • 2 - Épidémiologie
      • 2.1 - Donneurs d’organes
      • 2.2 - Receveurs
    • 3 - Rappels d’immunologie
    • 4 - Préparation à la greffe
      • 4.1 - Receveurs
      • 4.2 - Dépistage des tumeurs occultes
      • 4.3 - Donneurs décédés
      • 4.4 - Donneurs vivants
    • 5 - Transplantation rénale
      • 5.1 - Principes d’attribution des greffons
      • 5.2 - Technique de greffe rénale
      • 5.3 - Complications chirurgicales précoces
    • 6 - Après la transplantation
      • 6.1 - Traitement immunosuppresseur
      • 6.2 - Suivi post-greffe
      • 6.3 - Bilan annuel
    • 7 - Infections en transplantation
    • 8 - Aspects éthiques et légaux
      • 8.1 - Organisation des transplantations
      • 8.2 - Donneurs décédés
      • 8.3 - Donneurs vivants
    • 9 - Annexes
      • 9.1 - Calendrier de suivi d’un transplanté rénal
      • 9.2 - Extraits du Code de la santé publique relatifs aux prélèvements et dons d’organes
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations

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• Auteurs
• Contacts

4  -  Préparation à la greffe

4 . 1  -  Receveurs

Le bilan prégreffe chez le receveur a 3 objectifs principaux :

• s’assurer de la faisabilité de la greffe, sur le plan chirurgical et anesthésiologique ;
• s’assurer de l’absence de foyer infectieux latent susceptible de s’exacerber sous traitement immunosuppresseur ;
• s’assurer de l’absence de tumeur occulte susceptible de s’exacerber sous traitement immunosuppresseur.

L’objectif des premières consultations, parfois même avant l’inscription officielle sur la liste d’attente, est de faire un récapitulatif des antécédents du patient et d’explorer les différents points sus-cités. Ce bilan devra être réactualisé une fois par an pendant toute la durée d’attente, et le dossier tenu à jour afin d’éviter la découverte lors d’un appel pour greffe d’une contre-indication secondaire à un nouvel événement médical.

Le bilan prétransplantation doit comporter :

• une anamnèse néphrologique : étiologie de l’insuffisance rénale chronique (IRC), date de début de l’IRC, date de mise en dialyse et modalités de celle-ci, antécédent de ponction biopsie rénale et ses résultats. L’étiologie de l’IRC est particulièrement importante pour estimer les risques de récidive de certaines maladies sur le greffon ou d’éventuelles particularités chirurgicales ;

• un bilan cardiaque et pulmonaire complet : afin d’estimer d’une part le risque anesthésique, et d’autre part de rechercher l’éventuelle indication à une greffe combinée cœur-rein. Sur le plan pulmonaire, il faut rechercher les antécédents de tuberculose, par l’interrogatoire et la réalisation d’un Quantiféron®, et les antécédents de tabagisme pour estimer le risque de tumeurs bronchiques, pulmonaires, ORL ou urothéliales. Toute anomalie du bilan doit entraîner une consultation en milieu spécialisé afin de poursuivre les investigations ;

• un bilan de l’appareil digestif : fibroscopie digestive haute et Hemoccult II® à partir de 40 ans, coloscopie en cas d’antécédents personnels ou familiaux de tumeur colorectale, échographie abdominale, bilan hépatique complet et sérologie des hépatites. Ces examens ont une fois de plus pour but de s’assurer de l’absence de tumeur ou de pathologie infectieuse susceptible de s’aggraver après la greffe ; en cas de lésions hépatiques chroniques, une évaluation plus poussée est nécessaire et peut amener à une indication de double greffe foie-rein ;

• un bilan urologique : afin de dépister des lésions tumorales de la prostate, du rein ou de la voie excrétrice, ou des malformations de l’appareil urinaire devant faire modifier la stratégie de greffe. On réalise un examen clinique complet, une TDM abdomino-pelvienne, injectée si le patient est déjà dialysé, ou sinon complétée d’une échographie réno-vésicale, un dosage du PSA chez les hommes de plus de 50 ans.
  L’urétrocystographie rétrograde et permictionelle (UCRM), la cystoscopie et la cytologie urinaire ne sont pas systématiques mais demandées en fonction des données de l’interrogatoire. Parmi les données de l’examen clinique et du scanner on évalue la taille des reins chez les patients porteurs d’une polykystose hépatorénale, afin de déterminer si une néphrectomie prégreffe est nécessaire (pôle inférieur du rein descendant au-delà de la bifurcation aortique du côté prévu pour la greffe, ou rein polykystique symptomatique) ;

• un bilan vasculaire : il s’agit à la fois de rechercher des lésions nécessitant un traitement préalable, telles une sténose carotidienne serrée ou une importante artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), et de prévoir d’éventuelles difficultés techniques lors de la transplantation. Pour cela, on demande une TDM abdomino-pelvienne injectée, ou, si le patient n’est pas encore dialysé, une TDM abdomino-pelvienne sans injection complétée d’un Doppler artériel et veineux de l’aorte et de ses branches jusqu’aux membres inférieurs. On recherchera à l’interrogatoire, outre des signes cliniques d’AOMI, des antécédents de pose de cathéter au niveau fémoral qui sont susceptibles d’entraîner des thromboses d’aval rendant les veines iliaques inutilisables pour la transplantation. Afin de dépister cela, l’étude du réseau veineux et non seulement artériel est indispensable. Les clichés non injectés du scanner permettent d’évaluer le degré de calcification des vaisseaux, d’estimer les difficultés de clampage et de suture lors du geste et de choisir le côté le plus approprié à la transplantation.
  En cas de lésions artérielles importantes, un geste de chirurgie vasculaire (pontage principalement) est à envisager avant la transplantation afin de faciliter celle-ci et d’éviter d’éventuelles complications sur les membres inférieurs.
  En cas d’hémodialyse, on vérifiera également le type et l’état de la voie d’abord (fistule artérioveineuse [FAV], cathéter tunnélisé) ;

• un bilan des autres appareils : un suivi gynécologique avec mammographie de moins de 2 ans et frottis cervico-vaginal annuel est nécessaire chez les candidates à la transplantation, et un bilan stomatologique à la recherche de foyers infectieux cachés doit être réalisé annuellement. Des consultations en ophtalmologie, en ORL et en dermatologie, principalement à la recherche de lésions tumorales, seront demandées en cas de facteurs de risques retrouvés à l’interrogatoire ;

• un bilan biologique : celui-ci comporte un bilan hématologique de base (taux d’hémoglobine, numération plaquettaire), une électrophorèse des protides, un bilan lipidique, un bilan hépatique, un bilan calcique, un bilan glycémique, la recherche d’hémoglobinopathie en fonction de l’origine ethnique. Sur le plan infectieux, les sérologies virales doivent être contrôlées tous les ans : hépatites B et C, VIH, HHV8, HTLV, EBV, CMV, HSV, VZV. On vérifie aussi les sérologies contre la toxoplasmose et la syphilis ;

• un bilan immunologique : détermination du groupe sanguin et du typage HLA, recherche de circonstances favorisant l’immunisation anti-HLA (greffes antérieures, transfusions, grossesses), recherche et identification d’anticorps anti-HLA. Ce dernier examen doit être réalisé tous les 3 mois, en particulier chez les patients hyperimmunisés afin que ceux-ci puissent bénéficier de priorités à l’échelon national dans l’attribution des greffons.