4 . 2  -  Dépistage des tumeurs occultes


Celui-ci est très important car la découverte de tumeur dans le bilan prétransplantation est rare (environ 2,9 % des candidats à la transplantation), mais l’évolution d’une tumeur méconnue sous immunosuppression peut être très grave. Les patients atteints d’IRC sont à risque accru de développer des tumeurs des reins natifs (sur maladie multikystique acquise), des tumeurs prostatiques, des tumeurs utérines et des hépatocarcinomes. Les tumeurs urothéliales sont également rencontrées, principalement dans certaines néphropathies (néphropathie aux analgésiques, néphropathie aux herbes chinoises, néphropathie des Balkans). Le risque de développement de tumeurs cutanées est par ailleurs augmenté après la greffe.

Les principales tumeurs recherchées dans le bilan prégreffe sont donc :

  • les lésions mammaires ;
  • les lésions colorectales ;
  • les lésions prostatiques ;
  • les lésions pulmonaires ;
  • les lésions rénales et la maladie multikystique acquise (MMA) ;
  • les lésions cervico-vaginales ;
  • les tumeurs cutanées ;
  • les hépatocarcinomes ;
  • les tumeurs urothéliales.

Il est bien entendu tout aussi important de dépister les lésions précancéreuses aux mêmes sites, afin de permettre un traitement précoce.

La stratégie de dépistage est basée en premier lieu sur un examen clinique complet lors du bilan prégreffe et de ses réactualisations annuelles, sur un bilan biologique comprenant l’électrophorèse des protides, l’Hemoccult II® (au-delà de 40 ans), le dosage du PSA (au-delà de 50 ans sauf facteurs de risques particuliers), le dosage du CA125 chez les patientes à haut risque de tumeur ovarienne, et sur un bilan radiologique comprenant une radiographie du thorax, une échographie abdominale comprenant les reins natifs, une TDM abdomino-pelvienne si possible injectée, et un scanner thoracique non injecté faible dose chez les patients ayant un tabagisme actif ou ancien supérieur à 20 paquets-année.

Les consultations en gynécologie, stomatologie et ORL font aussi partie de ce bilan. Les autres examens sont orientés par l’anamnèse et les facteurs de risques familiaux ou environnementaux.

En cas de découverte de tumeur, le projet de greffe est rarement définitivement abandonné mais doit être repoussé – en fonction du type et de l’extension de la tumeur –, de quelques mois (carcinome tubulo-papillaire de découverte fortuite sur MMA) à plusieurs années.

4 . 3  -  Donneurs décédés


1) Types de donneurs

Les prélèvements d’organes peuvent être réalisés chez deux types de donneurs :

  • donneurs décédés de mort encéphalique (DDME) : ce sont les donneurs d’organes « classiques » chez qui peuvent être prélevés les reins, le cœur, les poumons, le foie, le pancréas, l’intestin grêle. Les conditions de déclaration de décès et d’éligibilité au don d’organe sont détaillées plus loin ;
  • donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) : seuls les reins et le foie sont à l’heure actuelle prélevés chez ce type de donneur. Le protocole de greffe à partir de DDAC a débuté en France en 2006, initialement en transplantation rénale puis en transplantation hépatique depuis 2009.

Compte tenu de la survenue d’une ischémie chaude, et donc du risque de non-fonction primaire du greffon ou de reprise retardée de fonction plus importants qu’avec les DDME, la sélection des donneurs et les conditions de prélèvement, en particulier en termes de délai, sont régis par des directives strictes. Pour être éligible à une greffe à partir d’un DDAC, un receveur doit être âgé de moins de 65 ans, ne pas présenter d’immunisation anti-HLA et avoir signé un consentement préalable. L’inscription sur cette liste particulière est parallèle à l’inscription sur la liste d’attente classique, et en cas d’échec de transplantation, le patient est réinscrit sans perdre son ancienneté.

2) Bilan

Le bilan réalisé chez les donneurs d’organes après mort encéphalique ou arrêt cardiaque est forcément limité par les délais courts imposés avant le prélèvement d’organe. Ce bilan a deux objectifs :

  • évaluer la fonction des organes afin de déterminer lesquels sont proposables au don, et permettre aux équipes d’accepter ou de refuser un greffon pour un receveur donné en fonction des données médicales ;
  • dépister les pathologies infectieuses ou tumorales susceptibles d’être transmises aux receveurs lors de la transplantation.

Le bilan des donneurs, établi sous l’égide des coordinateurs et coordinatrices de prélèvement d’organe, est accessible au niveau national sur la plateforme Cristal de l’Agence de la biomédecine (cf. le site http://www.agence-biomedecine.fr/Cristal). Ces bilans sont anonymes et comprennent :

  • l’âge, le sexe, les mensurations et l’index de masse corporelle (BMI) du donneur ;
  • les circonstances de décès : date et heure de l’événement causal, nature de celui-ci, évolution, date et heure du décès ;
  • les sérologies VIH, VHB, VHC, HTLV, EBV, CMV, syphilis ;
  • les antécédents généraux et mode de vie du donneur ;
  • un bilan infectieux (hémocultures, antibiothérapie pré-prélèvement) ;
  • un bilan hémodynamique : stabilité des chiffres tensionnels, utilisation de drogues vasopressives et leurs doses ;
  • un bilan des différents organes proposables. Celui-ci associe bilan biologique (ionogramme, bilan hépatique, gaz du sang, etc.) et un bilan morphologique : il peut, à l’étage abdominal, ne comporter qu’une échographie, mais un scanner est beaucoup plus informatif, tant pour la recherche de lésions occultes que pour l’évaluation des organes et des vaisseaux.

4 . 4  -  Donneurs vivants


Le bilan du patient candidat à un don de rein suit 3 grands axes :

  • Premièrement, s’assurer de la compatibilité du donneur potentiel avec le receveur :
    • détermination du groupe sanguin ;
    • typage HLA ;
    • cross-match entre donneur et receveur potentiels.
  • Deuxièmement, s’assurer de la faisabilité de la transplantation sur le plan rénal, et ne pas faire courir de risque d’IRC au donneur. Le bilan rénal comprend :
    • dosage de la créatininémie, clairance calculée (Cockroft/MDRD) et mesurée ;
    • recherche de protéinurie ;
    • morphologie rénale : TDM abdomino-pelviennes injectée par un radiologue entraîné, pour connaître les mensurations, l’aspect du rein et de l’uretère, le type de vascularisation (nombre d’artères et localisation) ;
    • la fonctionnalité du rein : scintigraphie rénale DTPA/MAG3 pour mesure isotopique du débit de filtration glomérulaire.
  • Troisièmement, s’assurer de l’absence de pathologies susceptibles de s’aggraver après le don, de problèmes infectieux ou néoplasiques :
    • bilan biologique général : hémogramme, bilan lipidique, bilan glycémique ;
    • bilan cardiaque : ECG, échographie ;
    • bilan pulmonaire ;
    • échographie abdominale, bilan hépatique, fibroscopie digestive haute, Hemoccult II® après 40 ans ;
    • sérologies virales ;
    • bilan gynécologique, ORL, ophtalmologique, stomatologique.

Les examens en rapport avec le don sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale. Les donneurs d’organes sont sélectionnés afin de minimiser autant que possible le risque qu’ils encourent du fait du don.

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