• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour comprendre
    • 2 - Épidémiologie
      • 2.1 - Donneurs d’organes
      • 2.2 - Receveurs
    • 3 - Rappels d’immunologie
    • 4 - Préparation à la greffe
      • 4.1 - Receveurs
      • 4.2 - Dépistage des tumeurs occultes
      • 4.3 - Donneurs décédés
      • 4.4 - Donneurs vivants
    • 5 - Transplantation rénale
      • 5.1 - Principes d’attribution des greffons
      • 5.2 - Technique de greffe rénale
      • 5.3 - Complications chirurgicales précoces
    • 6 - Après la transplantation
      • 6.1 - Traitement immunosuppresseur
      • 6.2 - Suivi post-greffe
      • 6.3 - Bilan annuel
    • 7 - Infections en transplantation
    • 8 - Aspects éthiques et légaux
      • 8.1 - Organisation des transplantations
      • 8.2 - Donneurs décédés
      • 8.3 - Donneurs vivants
    • 9 - Annexes
      • 9.1 - Calendrier de suivi d’un transplanté rénal
      • 9.2 - Extraits du Code de la santé publique relatifs aux prélèvements et dons d’organes
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations

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3  -  Rappels d’immunologie

On peut schématiser en trois phases les mécanismes de reconnaissance immune au cours de la transplantation :

• reconnaissance de l’organe comme un élément étranger ;
• activation des lymphocytes spécifiques des antigènes présentés par le greffon ;
• phase de rejet proprement dite.

Les antigènes présentés par le greffon et reconnus par le système immunitaire appartiennent au système HLA en classe I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) et en classe II (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR). En pratique clinique, donneurs et receveurs sont identifiés sur les molécules de HLA-A, HLA-B, HLA-DR et HLA-DQ.

Il existe deux voies de présentation des antigènes au système immunitaire :

• la voie de présentation directe : les lymphocytes T du receveur réagissent avec les molécules HLA étrangères des cellules présentatrices d’antigène (CPA) du receveur, apportées avec le greffon ;
• la voie de présentation indirecte : les lymphocytes T du receveur réagissent à des peptides antigéniques obtenus à partir des cellules du donneur (c’est-à-dire du greffon) et présentées par les CPA du receveur, portant ses propres molécules HLA. Ce mécanisme est similaire à celui observé lors d’infections bactériennes.

Dans les épisodes de rejet aigu, la voie de présentation directe semble être prépondérante ; en revanche, la voie indirecte semble plus importante dans le développement du rejet chronique.

La réponse alloimmune est exacerbée lors de la transplantation en elle-même par des phénomènes appelés ischémie-reperfusion (la séquence d’événements entre le prélèvement d’organe, la préservation à froid de l’organe, et la reperfusion brutale lors de la transplantation et du déclampage), qui génère énormément d’inflammation au niveau du greffon. Cette inflammation est à l’origine de la production de cytokines entraînant un recrutement de CPA, en particulier des macrophages, au niveau de l’organe. Le greffon est donc introduit dans un organisme « en état de guerre », prêt à le rejeter fortement. La minimisation des lésions d’ischémie-reperfusion par amélioration des conditions de préservation des organes est donc essentielle pour moduler l’intensité de la réponse immune initiale au greffon.

L’activation des lymphocytes T et le déclenchement de la réponse immune passent par plusieurs étapes, qui sont chacune cible de différentes drogues immunosuppressives :

• la reconnaissance du complexe antigène-molécule HLA sur la CPA par le récepteur T des lymphocytes ;
• la costimulation du lymphocyte T par reconnaissance de molécules non antigéniques à la surface de la CPA ;
• la cascade de signalisation intracytoplasmique, entre autres par la voie de la calcineurine ;
• la production et la libération de cytokines permettant l’activation des lymphocytes T ;
• la mise en route du cycle cellulaire et de la multiplication des lymphocytes T sous l’effet de l’activation.

Les lymphocytes T ne sont pas les seuls éléments à jouer un rôle dans le rejet. Les lymphocytes B sont responsables de la composante humorale du rejet, intervenant en début de transplantation sous forme de rejet hyperaigu. Celui-ci est devenu rare avec la réalisation systématique de cross-match lymphocytaire avant la transplantation. Ce test consiste à exposer des cellules du receveur (généralement obtenues sur des échantillons de rate et de ganglions) en présence de sérum du receveur (prélèvements « historiques » conservés en banque ou prélèvement du jour de la transplantation) afin de détecter l’existence d’anticorps lymphocytotoxiques chez le receveur. Des techniques hypersensibles existent également permettant d’identifier le type d’anticorps (c’est-à-dire les antigènes HLA visés par ceux-ci) avant la transplantation. Une composante de rejet humoral peut exister lors des épisodes de rejet aigu cellulaire, identifié sur les biopsies rénales sous forme de dépôts de C4d.