3 . 8  -  Varicelle

3 . 8 . 1  -  Pour bien comprendre


Épidémiologie

La varicelle est la primo-infection par le VZV.

Il s’agit d’une maladie fréquente, avec 600 000 à 700 000 cas par an en France, dont 90 % des cas surviennent avant l’âge de 10 ans (âge moyen : 4 ans).

Elle est susceptible d’être plus sévère avant l’âge de 1 an et à l’âge adulte, ainsi que chez les femmes enceintes et les immunodéprimés. La varicelle néonatale est traitée dans le chapitre 1.

Rappels d’infectiologie

L’agent causal est l’herpès virus type 3 ou VZV (virus zona varicelle).

Les nouveau-nés sont protégés jusqu’à l’âge de 3–6 mois par les anticorps maternels.

La maladie confère une immunité durable (une 2e varicelle est exceptionnelle). Un zona est l’expression clinique d’une réactivation possible du VZV.

La transmission est directe par les lésions cutanéomuqueuses, mais aussi possible par voie respiratoire pendant les 24–48 heures précédant le début de l’éruption.

L’incubation dure 14 jours en moyenne.

La contagiosité débute 1 à 2 jours avant l’apparition des vésicules et se poursuit au minimum pendant 7 jours, jusqu’à la transformation croûteuse de toutes les vésicules.

3 . 8 . 2  -  Diagnostic


Enquête clinique

Arguments anamnestiques en faveur du diagnostic :
- absence d’antécédent de varicelle (ou de vaccination antivaricelleuse) ;
- contage 2 semaines avant l’éruption.

  • Phase d’invasion :
    • durée : 2 jours ;
    • fébricule modérée ;
    • rash scarlatiniforme fugace prééruptif (rare).
  • Phase éruptive :
    • début : environ 2 semaines après le contage ;
    • exanthème (fig. 15.7) :
      • description : lésion élémentaire vésiculeuse (éléments de consistance molle, bordés d’une auréole rouge : gouttes de rosée sur une peau saine) puis devenant croûteuse et prurigineuse de J4 à J10,
      • siège : diffus, y compris dans le cuir chevelu,
      • évolution : 2 à 3 poussées successives (d’où la coexistence d’éléments d’âges différents), puis chute des croûtes à J10 ;
    • fièvre en général modérée ;
    • signes associés : énanthème buccal érosif (inconstant), micropolyadénopathies.

Des complications surviennent dans 3 à 5 % des cas.

Les surinfections bactériennes sont fréquentes. Les principaux agents infectieux en cause sont : le staphylocoque doré (60 %) et le streptocoque A (35 %).

  • Surinfections bactériennes :
    • cutanées :
      • impétigo, dermohypodermites, fasciite nécrosante (fig. 15.8),
      • abcès, lésions nécrotiques, syndrome de la peau ébouillantée ;
    • surinfections d’autres organes :
      • infections pleuropulmonaires,
      • suppurations ostéoarticulaires,
      • syndromes toxiniques (TSS) streptococciques et staphylococciques.
  • Autres complications :
    • neurologiques :
      • crises fébriles,
      • cérébellite, encéphalite, névrite, thrombose vasculaire cérébrale ;
    • syndrome de Reye (en cas de prise d’aspirine) ;
    • respiratoires : poumon varicelleux ;
    • hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif ;
    • hépatiques : hépatite aiguë.

Les formes graves concernent le plus souvent les enfants immunodéprimés.

Les lésions sont alors profuses, volontiers hémorragiques, et s’accompagnent de lésions viscérales dans 30–50 % des cas (pulmonaires, hépatiques, méningo-encéphaliques) avec CIVD.

L’actualité conduit à montrer qu’elles peuvent aussi concerner les enfants immunocompétents.

Les facteurs de risque de varicelle sévère sont :

  • l’âge : nourrissons âgés de moins de 1 an, adolescents et adultes ;
  • la prise d’AINS ;
  • la contamination intrafamiliale (inoculum massif et répété pouvant donner des formes profuses et très fébriles).

Varicelle typique : éruption vésiculeuse prurigineuse avec éléments d’âges différents.

Retenir comme complications : surinfections cutanées, cérébellite.

Enquête paraclinique

Le diagnostic de varicelle typique est avant tout clinique.

La réalisation d’examens complémentaires de confirmation ne se justifie que dans les formes sévères (terrains à risque) ou compliquées.

Examens biologiques de confirmation possibles :

  • identification par culture virale ou immunofluorescence ;
  • IgM spécifiques sériques en phase aiguë ;
  • élévation significative des IgG sériques sur 2 prélèvements réalisés à 15 jours d’intervalle.
Figure 7 : Varicelle
Figure 8 : Varicelle compliquée de fasciite nécrosante

3 . 8 . 3  -  Prise en charge


Mesures thérapeutiques

Le traitement de la varicelle usuelle est ambulatoire et symptomatique :

  • traitement des lésions cutanées prurigineuses :
    • ongles coupés courts, solution antiseptique (pas de topiques),
    • antihistaminiques (si prurit important) ;
  • traitement de la fièvre aiguë :
    • mesures physiques, paracétamol per os,
    • contre-indication des AINS (aspirine et ibuprofène) ;
  • antibiothérapie probabiliste adaptée en cas de surinfection bactérienne patente ou suspecte :
    • active contre les staphylocoques dorés communautaires (SAMS = sensibles à la méthicilline) et les streptocoques pyogènes (SGA),
    • ex. : association amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®).

Les formes sévères ou compliquées nécessitent un traitement spécifique le plus souvent en hospitalisation :

  • traitement antiviral par aciclovir (Zovirax®) IV (pas d’indication de la forme orale au cours de la varicelle simple de l’enfant) ;
  • en cas de surinfection bactérienne sévère toxinique, l’antibiothérapie repose sur l’association céfamandole IV (ou amoxicilline + acide clavulanique) + clindamycine IV.

Indications de traitement par aciclovir IV au cours de la varicelle de l’enfant :

  • nouveau-nés : varicelle néonatale, varicelle maternelle entre J–5 et J + 2 de l’accouchement ;
  • formes graves avant l’âge de 1 an ;
  • varicelle compliquée (en particulier pneumopathie varicelleuse) ;
  • immunodéprimés.

La posologie de l’aciclovir est de 250 mg/m2 ou 10 mg/kg/8 h chez l’enfant (doublement de la dose chez l’immunodéprimé), pour une durée de 8 à 10 jours.

Contre-indication formelle des AINS dont l’aspirine en cas de varicelle.

Mesures préventives

La fréquentation de la collectivité n’est pas recommandée, mais il n’y a pas d’éviction scolaire à caractère obligatoire (CSHPF, 2010). Celle-ci est souvent peu efficace et limite la diffusion de l’épidémie, contribuant à déplacer l’âge de la maladie vers l’âge adulte (risque majoré de complications).

Les sujets contacts à risque (femmes enceintes non immunes, immunodéprimés, nouveau-nés prématurés) doivent bénéficier d’un avis médical et de mesures de prévention adaptées.

En hospitalisation, l’enfant atteint doit être isolé (mesures de protection : gants, masque).

Tout contact entre un sujet non immunisé (particulièrement le sujet immunodéprimé et la femme enceinte) et un sujet infecté contagieux doit être évité.

La vaccination universelle de l’enfant n’est pas recommandée en France.

Le vaccin varicelle-zona est un vaccin vivant atténué, autorisé à partir de l’âge de 1 an et contre-indiqué chez la femme enceinte et l’immunodéprimé. Le schéma vaccinal comporte 2 doses, espacées d’au minimum 1 mois. Les recommandations du calendrier vaccinal 2014 sont détaillées dans le chapitre Vaccinations (chapitre 28).

En cas de contage varicelleux, une vaccination préventive est indiquée (en l’absence de grossesse évolutive) chez le sujet d’âge > 12 ans immunocompétent sans antécédent de varicelle retrouvé à l’anamnèse (le contrôle de la négativité de la sérologie étant facultatif), et si le contact est inférieur à 3 jours (l’efficacité est réduite mais non nulle jusqu’à 6 jours).

L’administration d’immunoglobulines anti-VZV (Varitect®) est indiquée selon son ATU chez les sujets immunodéprimés et les femmes enceintes non immunisées dans les 6 jours suivant un contage. Elles sont susceptibles de permettre une protection transitoire et partielle.

Connaître le statut sérologique des sujets contacts à risque (femmes enceintes, immunodéprimés, adultes).

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