Avant de commencer…

Les consultations pour éruptions fébriles sont fréquentes chez le jeune enfant.

Le diagnostic est avant tout clinique. L’indication des examens complémentaires est très limitée et réservée habituellement à l’enfant immunodéprimé ou dans un contexte particulier (contact avec une femme enceinte, déclaration obligatoire).

Les causes sont le plus souvent des infections virales banales avec exanthème. Certaines ont une sémiologie infectieuse et dermatologique spécifique permettant d’orienter le diagnostic vers un agent infectieux.

La prise en charge est le plus souvent seulement symptomatique.

Les quelques situations d’urgence doivent être rapidement identifiées par un examen clinique rigoureux, notamment par la recherche de troubles hémodynamiques ou devant l’association de signes évocateurs d’atteintes viscérales et/ou muqueuses.

Les complications (y compris chez les enfants immunocompétents) ainsi que leurs conséquences épidémiologiques en collectivité peuvent conduire à une prise en charge préventive (hygiène et vaccinations).

1  -  Pour bien comprendre

1 . 1  -  Préambule


Une consultation pour éruption fébrile est fréquente en pratique pédiatrique.

Le diagnostic est avant tout clinique, dans un contexte à la fois infectieux et dermatologique.

L’indication des examens complémentaires est très limitée, réservée habituellement à l’enfant immunodéprimé ou un contexte particulier (contage avec une femme enceinte).

Il convient de suivre une démarche diagnostique systématique :

  • analyser les lésions sur un plan dermatologique ;
  • identifier les situations de gravité nécessitant une prise en charge urgente ;
  • rechercher les antécédents de l’enfant (maladies, vaccinations, contages, médicaments…) ;
  • replacer l’éruption fébrile dans son contexte clinique (signes associés) et évolutif.

Les causes infectieuses (virales avant tout) sont les plus fréquentes.

Les maladies inflammatoires et les toxidermies médicamenteuses peuvent être fébriles et évoquées comme diagnostics différentiels.

Certaines urgences diagnostiques et thérapeutiques doivent être rapidement identifiées, notamment le purpura méningococcique (voir chapitre 43) et la maladie de Kawasaki (traitée dans ce chapitre).

1 . 2  -  Sémiologie dermatologique

1 . 2 . 1  -  Lésions élémentaires


Généralités

L’examen de l’éruption permet de définir la lésion dermatologique élémentaire.

L’analyse peut être plus précise si elle est précoce, non modifiée par le grattage, la surinfection locale ou l’application de traitements locaux.

Des éruptions fébriles peuvent s’accompagner de perte de substance au niveau de l’épiderme (desquamation), d’érosions ou d’ulcérations selon la profondeur des lésions.

Lésions sans relief ni infiltration

Les macules sont des lésions caractérisées par une modification de la couleur de la peau, sans soulèvement épidermique (relief) ni infiltration.

Les macules rouges sont les plus fréquentes : l’érythème (s’efface à la vitropression), la macule vasculaire (s’efface partiellement), et enfin le purpura (ne s’efface pas).

L’érythème traduit une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels. Intégré au sein des éruptions fébriles, il s’agit d’un exanthème, auquel peut s’associer un énanthème si les muqueuses sont atteintes.

Lésions infiltrées

Les papules sont des lésions caractérisées par un soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), solides (sans contenu liquidien) mais non indurées, de petite taille (< 1 cm de diamètre).

Les nodules sont également des lésions caractérisées par un soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), solides (sans contenu liquidien) mais indurées.

Les nodosités sont des nodules de petite taille (0,5–1 cm de diamètre). Les nouures sont des indurations circonscrites de l’hypoderme et de grande taille (≥ 1 cm de diamètre).

Lésions liquidiennes

Les vésicules sont des lésions caractérisées par un soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), translucide (infiltration liquidienne), de petite taille (1–2 mm de diamètre).

Ce sont des lésions fragiles et transitoires, susceptibles d’évoluer vers des bulles ou des pustules, voire une rupture avec érosion et formation de croûtes.

Les bulles sont des lésions caractérisées par un soulèvement épidermique (lésions en relief et palpables), translucide (infiltration liquidienne), de grande taille (≥ 5 mm de diamètre).

Elles sont également fragiles et éphémères, susceptibles d’évoluer vers des pustules, voire vers une rupture avec érosion et formation de croûtes.

Les pustules sont définies par le caractère purulent du contenu liquidien d’une vésicule ou d’une bulle.

Lésions sans relief ni infiltration : macules.
Lésions infiltrées : papules, nodules.
Lésions liquidiennes : vésicules, bulles, pustules.

1 . 2 . 2  -  Type d’éruptions


Les termes de « morbilliformes », « scarlatiniformes »,… sont désuets et doivent être abandonnés. Un même agent viral peut parfois être responsable d’éruptions de divers types.

La classification actuelle est plus conforme à la démarche clinique :

  • exanthèmes maculopapuleux : rougeole, rubéole, scarlatine, exanthème subit, mégalérythème épidémique, Kawasaki ;
  • exanthèmes vésiculo-pustuleux : varicelle (avant tout), HSV, zona, entérovirus, virus coxsakie (syndrome pieds-mains-bouche).

Les principales causes infectieuses des exanthèmes fébriles sont d’origine virale.

Le contage et leur analyse sémiologique guident l’orientation étiologique.

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