En présence d’une otalgie, il convient d’éliminer :
Les deux questions suivantes se posent : antibiothérapie générale ? et/ou paracentèse ?
Elle a transformé le pronostic de l’OMA, dont les complications graves sont maintenant très rares. Elle n’a cependant ni diminué leur fréquence, ni leurs récidives, ni le passage à la chronicité. La prescription idéale serait celle qui serait guidée par l’étude bactériologique, mais il n’y a pas de tableau clinique typique d’un germe donné et les prélèvements sont difficiles à réaliser et à interpréter (souillure par les germes du conduit). Il s’agit donc d’une antibiothérapie probabiliste qui tient compte de deux notions : les souches productrices de b-lactamases en diminution et l’émergence du pneumocoque à sensibilité anormale à la pénicilline (4% de souches résistantes, 43% de souches intermédiaires).
Les règles suivantes peuvent actuellement être adoptées :
L’antibiothérapie respecte les conditions suivantes : doses correctes, durée minimale de 8 -10 jours chez l'enfant de moins de 2 ans et 5 jours chez le plus grand et surveillance otologique attentive des critères de guérison (disparition des signes généraux, disparition des douleurs, aspect otoscopique normal ou subnormal avec disparition de l’inflammation, réapparition des reliefs et audition normale ou subnormale).
L’antibiothérapie s’impose formellement dans certains cas :
Il s’agit d’une incision dans le quadrant antéro-inférieur du tympan, réalisée de préférence avec anesthésie, et avec une parfaite immobilité du sujet. La paracentèse n’est pas strictement indispensable sous couvert d’antibiotiques et d’une bonne surveillance, mais elle est utile au stade suppuré, car elle assure le drainage de l’abcès et permet une documentation bactériologique. Ses indications sont résumées dans le tableau suivant (tableau 3).
| OMA collectée hyperalgique |
| OMA collectée très fébrile résistante aux antipyrétiques |
| Toutes les conditions nécessitant un prélèvement pour étude bactériologique : – évolution anormale ou compliquée – otites récidivantes ou traînantes – terrain particulier (nourrisson de moins de trois mois, déficit immunitaire) – altération de l’état général |
Elle est favorable dans la majorité des cas, spontanément ou sous traitement.
En cas d’échec d’un traitement antibiotique, par persistance des symptômes à la 48e heure, il faut suspecter un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) ou résistant à la pénicilline. Si le traitement premier était l'amoxicilline associé à l'acide clavulanique la documentation bactériologique s’impose par paracentèse, sinon en cas d'échec d'un autre antibiotique, il convient de prescrire l'Augmentin dans un premier temps.
En cas de récidive, il faut chercher et traiter la cause au niveau rhinopharyngé (ablation des végétations adénoïdes, traitement d’un terrain local déficient [cf. facteurs favorisants des OMA]) et/ou au niveau otologique (otite séromuqueuse).
Le passage à la chronicité (otite séromuqueuse) s’observe dans 10 à 20 % des cas.
La mastoïdite correspond à une issue de pus au travers de la corticale de l’os mastoïdien dans le cas d’une otite moyenne aiguë collectée.
Le tableau est celui d’une otite moyenne aiguë avec habituellement un syndrome général important, une tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire parfois collectée responsable d’un décollement du pavillon et d’une chute de la paroi postérieure du conduit auditif externe qui paraît refoulé par un processus inflammatoire.
L’examen du tympan montre une otite moyenne aiguë collectée. L’examen tomodensitométrique montre l’opacité mastoïdienne ; il doit être pratiqué non pas pour le diagnostic de mastoïdite, mais pour rechercher des complications méningo-encéphaliques qui peuvent être latentes (incidence de l’ordre de 10 %). Sa fréquence a bien diminué depuis l’avènement des antibiotiques avec une prévalence de 1/10 000 otites moyennes aiguës.
Son traitement s’effectue en milieu spécialisé et repose sur une antibiothérapie, une paracentèse et une prise en charge éventuellement chirurgicale (figure 8).
La paralysie faciale est actuellement une complication fréquente de l’otite moyenne aiguë avec une fréquence de 5/1 000. Elle peut être partielle ou complète. Elle nécessite le recours au spécialiste pour réalisation d’une paracentèse et une antibiothérapie adaptée.
La méningite a une fréquence de 1/10 000. Son mécanisme peut être hématogène, ou par voie osseuse ou par voie labyrinthique. Le tableau est celui d’une méningite et le traitement s’effectue en milieu hospitalier.
Toute otite moyenne aiguë collectée peut aboutir à une perforation tympanique ; celle-ci généralement va se refermer spontanément mais elle peut passer à la chronicité avec persistance d’une perforation tympanique.
L’otite séromuqueuse vient compliquer 10 à 20 % des otites moyennes aiguës. Elle est à distinguer de l’épanchement post-otitique. Cette complication très fréquente oblige à recontrôler tout patient ayant présenté une otite moyenne aiguë dans les 4 à 6 semaines suivant son épisode.
Les complications rares sont de façon non exhaustive la labyrinthite, la thrombophlébite du sinus latéral, l’abcès cérébral, l’ostéite du temporal.
