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Otalgies : les lésions de l’oreille externe
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Au niveau du pavillon
Pour le pavillon, l’inspection corrélée aux circonstances d’apparition reconnaît facilement :
- l’otohématome correspond à l’extravasation de sang entre le périchondre et le cartilage après un traumatisme. Le pavillon, œdématié et tuméfié, est sensible au toucher. Le traitement en est chirurgical par l’évacuation de la collection sanguine et un drainage ;
- la périchondrite succède à un traumatisme ouvert du pavillon, à un hématome surinfecté, une otite externe avec extériorisation au pavillon ou à une intervention sur l’oreille, comme une otoplastie ;
- le pavillon est rouge, tuméfié avec effacement des reliefs, la douleur est intense, augmentée par le contact, le germe le plus souvent en cause est le Pseudomonas aeruginosa. Le traitement repose sur l’antibiothérapie par voie générale et le drainage chirurgical au stade collecté, avec l’élimination des éléments cartilagineux nécrosés. Le risque évolutif est la nécrose cartilagineuse ;
- le nodule douloureux de l’oreille correspond à une dyskératose douloureuse centrée par un petit névrome siégeant sur le bord de l’hélix, au voisinage du tubercule de Darwin. Sa résection amène la guérison.
Dans ces cas, aucun examen d'imagerie n'est utile au diagnostic.
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Au niveau du CAE : l’otite externe et ses diagnostics différentiels
- l’otite externe bactérienne, l’eczéma du conduit, l’otite externe mycosique, le furoncle du CAE, l’otite externe « maligne » ou nécrosante :
- l’otite externe est une pathologie très fréquente, essentiellement estivale, liée aux baignades et aux traumatismes du conduit. Elle touche tous les âges et se manifeste par une otalgie intense, lancinante, augmentant dans la première partie de la nuit. Il n’y a pas de fièvre,
- l’examen clinique permet le diagnostic face à une douleur provoquée à la palpation du tragus ou à la traction du pavillon. Les patients se plaignent par ailleurs d’une douleur à la mastication liée au contact du condyle mandibulaire sur la face antérieure du conduit. L’examen otoscopique est pauvre puisque l’introduction du spéculum est douloureuse, laissant voir un conduit auditif externe œdématié, inflammatoire, douloureux, avec des sécrétions blanchâtres qui peuvent être aspirées. Le tympan, s’il peut être vu, est subnormal,
- il peut s’agir d’une otite externe diffuse bactérienne ou mycosique, d’un furoncle de la zone pileuse du conduit ou d’un eczéma surinfecté. Les germes en cause sont le Staphylococcus aerius ou le Pseudomonas aeruginosa. Dans 10 % des cas, il s’agit d’une mycose essentiellement à Aspergillus et il faut savoir reconnaître l’aspect filamenteux et les taches noires caractéristiques de cette pathologie (figure 4),
- l’otite externe peut se compliquer de périchondrite ou de chondrite, hyperalgique et insomniante,
- le traitement est local reposant sur l’application de gouttes à visée antibiotique. Ces gouttes nécessitent parfois des gestes locaux du conduit auditif externe à type de méchage ou mise en place de drains de façon à faciliter l’introduction des gouttes par le conduit auditif externe et surtout de permettre le contact au site infecté. Le recours à l’antibiothérapie est rare (le traitement par voie générale est réservé aux formes graves : périchondrites et chondrite). Un traitement symptomatique antalgique doit être systématiquement prescrit. La prévention repose sur une hygiène des conduits auditifs externes. En cas de suspicion d’otite externe d’origine mycotique, un traitement local avec un antimycotique est nécessaire.
- Ne pas méconnaître une affection dermatologique (érysipèle, impétigo…) sous-jacente, enfin, toujours penser à « l’otite maligne externe » véritable ostéite de la base du crâne chez le sujet diabétique ou immunodéprimé. L’agent causal le plus fréquent est le Pseudomonas aeruginosa de traitement lourd et prolongé ;
- l’otite externe du zona du nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) débute par une otalgie intense à type de brûlure, associée à la présence de vésicules localisées au niveau de la conque et du CAE (zone de Ramsay-Hunt) (figure5) ;
- le classique bouchon de cérumen peut se révéler par des douleurs lorsqu’il est gonflé par une solution aqueuse, comme cela est souvent le cas après une baignade. Une vérification de l'état du conduit auditif externe et du tympan est indispensable après extraction du bouchon ;
- les corps étrangers, de nature variable, sont aussi reconnus et localisés à l’otoscopie. Leur extraction est impérative et nécessite parfois une sédation (mélange équimolaire de protoxyde d'azote/oxygène MEOPA) ou une anesthésie générale quand ils sont enclavés Dans tous les cas, une vérification de l’état du CAE et du tympan est nécessaire, avec prescription d’antibiotiques locaux si besoin
- les tumeurs du CAE, bénignes (ostéome, tumeurs vasculaires…) et surtout malignes (cylindrome, carcinomes, sarcomes), représentent des causes rares d’otalgie.
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Otalgies : les lésions de l’oreille moyenne
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Otite moyenne aiguë
Cf. infra.
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Catarrhe tubaire
Il correspond à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache lié à :
- une obstruction tubaire en rapport avec une inflammation du rhinopharynx (rhinopharyngite) ;
- une exposition à des variations importantes de la pression environnante (barotraumatisme) ;
- ou une obstruction tumorale (cancer du cavum).
L’otalgie est associée à une otophonie, une hypoacousie, une sensation d’oreille bouchée. L’otoscopie note une congestion ou une légère rétraction du tympan, à un degré de plus des signes d’OSM (otite séromuqueuse). L’impédancemétrie montre un décalage du tympanogramme vers les pressions négatives (courbe C) (cf. OSM).
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Myringite phlycténulaire (cf chapitre infra)
L’otalgie, très vive, plus ou moins associée à une otorrhée sanglante, peut parfois céder à la ponction de ces phlyctènes sous antibiothérapie. Elle est caractérisée par la présence de phlyctènes sur la membrane tympanique, auxquelles peut s'associer une véritable otite moyenne aiguë.
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Otalgie après instillation de gouttes auriculaires
Elle traduit une perforation tympanique quelquefois méconnue par le patient.
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Otite chronique
Elle n’est pas douloureuse en soi, mais peut le devenir lors d’un épisode de surinfection par contamination au cours d’une baignade, par exemple. L’examen du tympan est rendu difficile à cause de l’otorrhée. Le traitement antibiotique permet d’assécher l’oreille pour réaliser une otoscopie précise et définir le type exact d’otite chronique en cause (cf. otites chroniques).
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Mastoïdite
Elle se traduit par une douleur persistante spontanée ou provoquée de la pointe de la mastoïde au décours d’une otite. Cliniquement, l’élément pathognomonique est la tuméfaction inflammatoire rétro-auriculaire responsable d’un décollement du pavillon (cf. OMA).
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Pétrosite
Elle est devenue très rare. Elle correspond à une atteinte infectieuse suppurée de l’os pétreux, plus ou moins associée à une nécrose osseuse, facilitée par des troubles de l’immunité ou un microtraumatisme. Les diagnostics différentiels sont le cancer (rhabdomyosarcome, sarcome d’Ewing) et l’Histiocytose Langheransienne. Parmi les signes essentiels, on retient la persistance sur une oreille opérée (le plus souvent de mastoïdectomie) d’un écoulement tenace et nauséabond, et de douleurs constantes pulsatiles de la région temporopariétale parfois associée à une paralysie du VI dans les suites d'une otite moyenne aiguë homolatérale (syndrome de Gradenigo).
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Pathologie tumorale
Elle peut siéger en n’importe quel point de la région auriculaire du CAE et de l’oreille moyenne. Les tumeurs malignes du CAE et de l’oreille moyenne sont rares. L’intensité de l’otalgie est variable. Ces tumeurs se révèlent plutôt par la modification d’une otorrhée chronique devenant très hémorragique, associée à une hypoacousie. L’otoscopie montre l’existence d’une masse tumorale dans le CAE, saignant parfois au contact. La biopsie permet le diagnostic (adénocarcinome, épithélioma spinocellulaire, céruminome). Malgré un traitement radiochirurgical, le pronostic de ces tumeurs reste redoutable. Parmi les tumeurs bénignes, les tumeurs du glomus jugulaire n’entraînent pas à proprement parler d’otalgie, mais sont plutôt responsables d’acouphènes pulsatiles, quelquefois étiquetés à tort otalgie par les patients à cause de la gêne qu’ils entraînent.
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