Introduction

Le cancer du sein est un problème de santé publique :

  • d'extrême fréquence : plus de 40 000 nouveaux cas par an en France ;
  • de gravité : plus de 10 000 décès annuels en France ;
  • d'implications sociales et psychologiques ;
  • qui intéresse tous les acteurs du système de santé : du dépistage aux soins palliatifs.


À chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous-jacente (que ce soit « douleur » ou « boule »).
Les pièges à éviter : être trop rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens plus ou moins utiles.

Ce qui est important : faire le point d'une situation en regroupant tous les éléments pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires pour définir une attitude utile à la patiente.

Trois grands types de situation en pratique courante :

1  -  Quelle est la stratégie diagnostique devant la découverte d'un nodule du sein ?

La prise en charge moderne d'un noduleDéfinitionPetite nodosité, petite saillie plus ou moins fibreuse normale ou pathologique, survenant à l'intérieur de la peau ou d'une muqueuse, ayant la forme d'une petite sphère, d'un grain et palpable. mammaire repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.


Les données cliniques :

L'interrogatoire précise :

  • les facteurs de risque associés sont :
    • les antécédents familiaux : de cancer du sein (jeune âge de survenue, bilatéralité, multifocalité, parenté de premier degré), d'autres cancers (ovaire +++) sont des arguments en faveur d'une mutation génétique délétère,
    • les antécédents de pathologie mammaire : en particulier mastose histologiquement à risque.


Examen physique :

Tuméfaction visible à jour frisant
Squirrhe
Ombilication mamelonnaire
Paget du mamelon
Fossette cutanée
Œdème mammaire gauche
Écoulement mamelonnaire provoqué

Examen général :

En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hépatique (hépatomégalieDéfinitionAugmentation du volume du foie, palpable sous le rebord costal droit. Elle s'évalue en nombre de diamètre de doigts entre le rebord inférieur des côtes et le rebord inférieur du foie. Au-delà de la hauteur d'une paume, l'hépatomégalie est importante. Elle est calculable par la flèche hépatique (somme de la longueur du débord hépatique sous-costal + matité sous-costale). douloureuse (voir hépatomégalie)), pulmonaire (épanchement pleural), osseuse (douleur inflammatoire progressivement croissante et douleur provoquée à la percussion).


Examens complémentaires :

Trois examens complémentaires sont classiques :

  • la mammographie ;
  • l'échographie mammaire ;
  • la ponction cytologique ou histologique.


La mammographie :

  • Technique : la technique de la mammographie suppose :
    • une machine de qualité avec contrôles normés réguliers),
    • 3 incidences : face, profil oblique, et possibilité de clichés centrés et agrandis pour une meilleure analyse focale.
Incidence de profil
Face ou cranio-podale
Profil axillaire ou oblique
Cliché centré agrandi
  • Résultats :
    • lecture en concluant selon la classification dérivée de l' American College of Radiology ,
    • comparaison des 2 seins en opposant les clichés,
    • repérage et analyse d'une image tumorale :
      • siège et taille,
      • contours,
      • contenu,
      • modifications des structures voisines (peau, glande, mamelon).
    • recherche de microcalcifications : analyse de leur :
Classification des anomalies mammographiques de l'ACR (American College of Radiology)
ACR Anomalies mammographiques Interprétation et attitude
ACR1 Aucune anomalie
ACR2 Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
ACR3
  • Microcalcifications de type 2 d'après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard
  • Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie
Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée
ACR4
  • Microcalcifications de type 3 d'après Le Gal groupée en amas, ou de type 4peu nombreuses
  • Images spiculéDéfinitionQui a la forme d'une aiguille.es sans centre dense
  • Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué
  • Distorsions architecturales
Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l'indication d'une vérification
ACR5
  • Microcalcifications de type 5 d'après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées
  • Amas de microcalcifications de topographie galactophorique
  • Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité
Forte probabilité de malignité
1/15