Introduction

Le cancer du sein est un problème de santé publique :

d'extrême fréquence : plus de 40 000 nouveaux cas par an en France ;
de gravité : plus de 10 000 décès annuels en France ;
d'implications sociales et psychologiques ;
qui intéresse tous les acteurs du système de santé : du dépistage aux soins palliatifs.

À chaque consultation concernant la pathologie mammaire, la crainte du cancer est toujours sous-jacente (que ce soit « douleur » ou « boule »).
Les pièges à éviter : être trop rassurant et ne rien faire ou au contraire multiplier les examens plus ou moins utiles.

Ce qui est important : faire le point d'une situation en regroupant tous les éléments pertinents venant de la clinique, des examens complémentaires pour définir une attitude utile à la patiente.

Trois grands types de situation en pratique courante :

lésion tumorale,
mastoseDéfinitionTerme désignant toute maladie du sein qui n'est ni tumorale, ni inflammatoire. Une mastose peut prêter à confusion avec une tumeur et, dans certains cas, favorise l'apparition d'un cancer, ce qui justifie sa surveillance.,
écoulement mamelonnaire.

1 - Quelle est la stratégie diagnostique devant la découverte d'un nodule du sein ?

La prise en charge moderne d'un noduleDéfinitionPetite nodosité, petite saillie plus ou moins fibreuse normale ou pathologique, survenant à l'intérieur de la peau ou d'une muqueuse, ayant la forme d'une petite sphère, d'un grain et palpable. mammaire repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.

Les données cliniques :

L'interrogatoire précise :

le contexte de la découverte et les signes d'accompagnement :la découverte se fait à la palpation. Mode d'apparition :
- autopalpation,
- examen médical systématique,
- mammographieDéfinitionTechnique de radiographie, particulièrement adaptée aux seins de la femme afin de détecter des nodules dont la présence peut signifier l'existence d'un cancer du sein. systématique (voir mammographie),
- date du dernier examen normal,
- caractéristiques :
  - signes inflammatoires,
  - douleur,
  - variations avec le cycle.

les facteurs de risque associés sont :
- les antécédents familiaux : de cancer du sein (jeune âge de survenue, bilatéralité, multifocalité, parenté de premier degré), d'autres cancers (ovaire +++) sont des arguments en faveur d'une mutation génétique délétère,
- les antécédents de pathologie mammaire : en particulier mastose histologiquement à risque.

le risque hormonal :
- principalement l'exposition aux œstrogèneDéfinitionGroupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux.s : endogènes (1^res règles précoces, ménopauseDéfinitionArrêt des règles. Lors de la ménopause la femme ne possède plus suffisamment de follicules car ceux-ci ont été soit utilisés pour le cycle ovarien soit les cellules folliculaires ont dégénéré par le phénomène d'atrésie folliculaire. On la divise en plusieurs étapes : périménopause (période d'irrégularités des cycles menstruels précédant la ménopause et l'année qui suit l'arrêt apparent des règles) ; post-ménopause (ménopause confirmée). La ménopause survient en moyenne à l'âge de 51 ans en France. tardive (voir ménopause et ménopause (endocrinologie))), exogènes (prise d'une hormonothérapie substitutive prolongée au delà de 10 voire 5 ans),
- les facteurs de la vie reproductive : première grossesse tardive, pauciparitéDéfinitionFait d'avoir accouché un petit nombre de fois., absence d'allaitement maternel prolongé.

Examen physique :

Inspection :
- Technique de l'inspection des seins (avec apprentissage de l'autopalpation) :
  - seins face et à jour frisantDéfinitionEn lumière rasante.,
  - patiente debout et penchée en avant,
  - bras pendants et relevés.
- Résultats :
  - Seins : volume, forme, symétrie,
  - Mamelon : ombilicationDéfinitionFormation d'un petit creux au centre d'un relief (saillie) de la peau. Ce terme est utilisé pour désigner entre autres les pustules dues à la vaccination. On parle également d'ombilication du mamelon qui traduit la présence d'une dépression vers l'intérieur, d'une invagination, d'une partie ou de la totalité de la pointe du sein., symétrie, aspect, eczéma,
  - Galbe mammaire : ride spontanée ou provoquée par le changement de position,
  - Aspects des téguments : couleur, vascularisation, œdème.

Tuméfaction visible à jour frisant

Squirrhe

Ombilication mamelonnaire

Paget du mamelon

Fossette cutanée

Œdème mammaire gauche

Palpation
- Technique de la palpation des seins : il faut procéder de la façon suivante :
  - mains chaudes à plat,
  - pression douce par mouvements rotatifs doux écrasant la glande sur le grill costal,
  - quadrant par quadrant.
- Résultats :
  - tumeur :
    - intérêt d'un schéma : taille, siège et côté, unique ou multiple,
    - formes, limites, consistance, sensibilité,
    - connexions : peau (ride provoquée) pectoral (manœuvre d'abduction contrariée de TillauxDéfinitionManœuvre de Tillaux : Manœuvre qui consiste à rechercher par adduction contrariée du bras la fixité d'une tumeur du sein, signant son adhérence à la paroi. Cette manœuvre fut mise au point par le chirurgien et anatomiste français Paul Jules Tillaux (1834-1904). où la mobilisation de la tumeur adhérente au muscle).
  - pression mamelonnaire : recherche d'un écoulement provoqué.
  - ganglions :
    - sus-claviculaires : doigts en crochet en arrière de la clavicule,
    - axillaires : palper avec les doigts en crochet des 4 faces du creux axillaire (en haut, en arrière sur le dorsal, en dedans sur la paroi thoracique, en arrière du grand pectoral).

Écoulement mamelonnaire provoqué

Examen général :

En particulier si suspicion de cancer du sein : recherche de localisation hépatique (hépatomégalieDéfinitionAugmentation du volume du foie, palpable sous le rebord costal droit. Elle s'évalue en nombre de diamètre de doigts entre le rebord inférieur des côtes et le rebord inférieur du foie. Au-delà de la hauteur d'une paume, l'hépatomégalie est importante. Elle est calculable par la flèche hépatique (somme de la longueur du débord hépatique sous-costal + matité sous-costale). douloureuse (voir hépatomégalie)), pulmonaire (épanchement pleural), osseuse (douleur inflammatoire progressivement croissante et douleur provoquée à la percussion).

Examens complémentaires :

Trois examens complémentaires sont classiques :

la mammographie ;
l'échographie mammaire ;
la ponction cytologique ou histologique.

La mammographie :

Technique : la technique de la mammographie suppose :
- une machine de qualité avec contrôles normés réguliers),
- 3 incidences : face, profil oblique, et possibilité de clichés centrés et agrandis pour une meilleure analyse focale.

Incidence de profil

Face ou cranio-podale

Profil axillaire ou oblique

Cliché centré agrandi

Résultats :
- lecture en concluant selon la classification dérivée de l' American College of Radiology ,
- comparaison des 2 seins en opposant les clichés,
- repérage et analyse d'une image tumorale :
  - siège et taille,
  - contours,
  - contenu,
  - modifications des structures voisines (peau, glande, mamelon).
- recherche de microcalcifications : analyse de leur :
  - aspect (classification de Le Gal),
  - répartition (en rosace / dans un triangle à pointe mamelonnaire).

Classification des anomalies mammographiques de l'ACR (American College of Radiology)

ACR	Anomalies mammographiques	Interprétation et attitude
ACR1	Aucune anomalie
ACR2	Opacités rondes avec macrocalcifications (adénofibromeDéfinitionAdénofibrome ou fibroadénome : Tumeur bénigne développée au dépend de la glande mammaire. Il est constitué à la fois d'une prolifération de cellules issues de l'épithélium glandulaire et de cellules issues du tissu conjonctif. Cette tumeur fait partie des mastopathies bénignes du sein. Il s'agit d'une pathologie fréquente qui ne comporte aucune gravité. ou kysteDéfinitionPoche close ayant une membrane distincte et se développant anormalement dans une cavité ou structure du corps. Ils peuvent contenir de l'air, des liquides, ou d'autres matériaux, notamment des organismes parasites « enkystés » sous forme active à reproduction lente ou sous forme inactive de « spore ».) Opacités ovales à centre clair (ganglion intramammaire) Opacités rondes correspondant à un kyste typique en échographie Image de densité graisseuse ou mixte (lipomeDéfinitionTumeur, en règle générale bénigne, formée de globules graisseux. Tumeur bénigne du tissu gras ou adipeux qui se présente comme une tuméfaction souple ou molle située sous la peau. Insensible mais parfois gênant en raison de sa situation ou de son volume, le lipome est stable mais il peut discrètement augmenter au fil des années ou des décennies. S'il est nécessaire, son traitement relève d'une ablation chirurgicale simple. Un lipome n'a pas tendance à dégénérer pour donner un liposarcome. Un sujet peut présenter des lipomes multiples (lipomatose)., hamartomeDéfinitionMalformation tissulaire d'aspect tumoral, composée d'un mélange anormal d'éléments constitutifs normalement présents dans l'organe dans lequel ils se développent. C'est une malformation d'origine embryonnaire appelée également dysembryoplasie. Le tissu peut avoir un aspect normal mais son fonctionnement peut être altéré. La plupart du temps bénin, il peut être enlevé chirurgicalement s'il devient gênant. La complication principale, classique mais finalement rare (moins de 2 % des cas), et concernant surtout les hamartomes cutanés, est la transformation maligne en carcinome, ce qui explique qu'on retrouve souvent écrit qu'il faille pratiquer une exérèse préventive de ces malformations. Actuellement, la conduite à tenir a changé et l'excision systématique n'est plus pratiquée. Une surveillance est suffisante.)	Anomalie bénigne identifiable ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire
ACR3	Microcalcifications de type 2 d'après Le Gal en foyer unique ou multiple ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites, non typiquement liquidiennes en échographie	Forte probabilité de bénignité mais une surveillance à court terme est conseillée
ACR4	Microcalcifications de type 3 d'après Le Gal groupée en amas, ou de type 4peu nombreuses Images spiculéDéfinitionQui a la forme d'une aiguille.es sans centre dense Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour microlobulé ou masqué Distorsions architecturales	Anomalie indéterminée ou suspecte, qui fait poser l'indication d'une vérification
ACR5	Microcalcifications de type 5 d'après Le Gal ou de type 4 nombreuses et groupées Amas de microcalcifications de topographie galactophorique Microcalcifications évolutives ou associées à une anomalie architecturale ou à une opacité	Forte probabilité de malignité

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