6  -  Conduite à tenir devant une mastopathie à risque

Définition :

Distinguer :

  • Lésion précancéreuse : évolue vers le cancer => exérèse : préventive.
  • Lésion marqueur de risque => risque de cancer du sein : multicentrique et bilatéral (i.e. l'exérèse n'est pas préventive).


Les mastopathies à risque les plus courantes :



Hyperplasie Épithéliale AtypiqueDéfinitionAtypie cellulaire et modifications architecturales des cellules. La couche myoépithéliale est conservée ainsi que la membrane basale. (HEA)

Anatomopathologie :

Hyperplasie canalaire : présence de plus de 3 couches cellulaires au sein de galactophores dilatés :

Hyperplasie épithéliale simple
HE simple : prolifération cellulaire en arches souples.
Hyperplasie Épithéliale Atypique (HEA)
Hyperplasie Épithéliale Atypique (HEA) : anomalies cytonucléaires modérées avec prolifération cellulaire en arches rigides au microscope.

Risques relatifs (cf.  Page DL, Dupont WD., Premalignant conditions and markers of elevated risk in the breast and their management. The Surgical Clinics of North America. 1990 Aug;70(4):831-851. Page ) :

  • MFK sans atypie non proliférante (70 % des cas) : RR = 1,
  • MFK avec hyperplasie simple (25 % des cas) : RR = 1.5 à 2,
  • MFK avec Hyperplasie Épithéliale Atypique (HEA : 5 % des cas) RR = 4 à 5, avec potentialisation par les ATCD familiaux (RR = 8 à 10)


L'hyperplasie épithéliale peut être de 2 types :

  • Canalaire,
  • Lobulaire (cf. ci-après) avec des différences :
Épidémiologie
Sous-types Canalaire Lobulaire
Âge moyen 46 ans 46 ans
Risque/âge augmente avec l'âge maxi : 46-55 ans
Cancer controlatéral 44 % 31 %
Risque depuis la biopsie Diminue avec le recul Constant

Néoplasies lobulaires

Anatomo-pathologie :

Prolifération lobulaire solide :


Classiquement :

Tableau
Carcinome Lobulaire In Situ (CLIS) Hyperplasie Lobulaire Atypique
atteinte > 50 % des lobules atteinte < 50 % des lobules

Plus récemment : Tavassoli propose :

Lobule normal
Carcinome lobulaire type 1 : prolifération lobulaire occupant les acini sans distension.
Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS)
Lobular Neoplasia type 3 (= CLIS) : anomalies cellulaires plus marquées avec confluence des acini.

 Tavassoli FA., Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Archiv. 2001;438: 221-227.

 Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, et al., Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P, eds. Tumors of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of tumours. Lyon: IARC Press; 2003.

 Tavassoli FA, Millis RR, Boecker W, Lakhani SR., Lobular neoplasia. In: Tavassoli FA, Devilee P, eds. Tumors of the breast and female genital organs. World Health Organization Classification of tumours. Lyon: IARC press; 2003. p. 60-64.

Clinique

  • Pas de diagnostic clinique ou mammographique :
    • Découverte fortuite anatomo-pathologique,
    • Souvent à côté de microcalcifications.
  • Multifocalité : 60 à 80 % des cas
  • Bilatéralité : 25 à 35 % des cas
  • Histoire naturelle : marqueur de risque avec risque de cancer invasif
    • RR = 9 à 10 soit un risque de 25 % sur 25 ans,
    • Touchant les 2 seins => 1 % de risque de cancer par an par sein,
    • De type canalaire (75 %) ou lobulaire (25 %).



Radial scar

Anatomopathologie :

  • lésion stellaire,
  • à centre scléro-élastosique,
  • avec des tubes.
Anatomopathologie

Cliniquement

  • Lésion de la femme âgée,
  • avec placard clinique ambigu sans adénopathies.


Mammographie :

  • image opaque stellaire,
  • avec prolongements de taille supérieure au centre de la lésion (soit l'inverse du cancer avec centre plus important que les prolongements)
Aspect mammographique

Histoire naturelle : marqueur de risque de cancer du sein (cf.  Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connolly JL, Schnitt SJ., Radial scars in benign breast-biopsy specimens and the risk of breast cancer. The New England Journal of Medicine. 1999 Feb;340(6):430-436. )

  • Existence d'une radial scar => RR = 1,
  • Risque augmente avec :
    • MFK proliférante associée,
    • taille radial scar > 4 mm,
    • nombre de radial scar.



Adénose sclérosante

Processus prolifératif d'origine inconnue.

  • Chez la femme de 40 à 50 ans
  • prenant l'aspect d'une rupture architecturale en mammographie (découverte systématique le plus souvent).


Risque relatif (cf.  Jensen RA, Page DL, Dupont WD, Rogers LW., Invasive breast cancer risk in women with sclerosing adenosis. Cancer. 1989 Nov;64(10):1977-1983. ) augmente avec :

  • ATCD familiaux de cancer du sein,
  • hyperplasie épithéliale associée dans la lésion.



CAT devant une mastopathie à risque

  • Devant un Risque modéré (RR = 2)
    • Auto-examen :
      • Nécessite auto-apprentissage,
      • représente un poids psychologique,
    • Examen sénologique clinique annuel,
    • Imagerie :
      • à partir de 40 ans,
      • Mammographie (2 clichés Face + Profil axillaire) ± échographie,
      • tous les 24 mois (en sachant risque de K d'intervalle).
  • Devant un risque élevé (RR = 4)
    • Surveillance :
      • Auto-examen + examen clinique tous les 6 mois,
      • Mammographie + échographie annuelle,
      • Débuter 5 ans avant le 1er cancer familial,
    • Biopsie facile (microbiopsies),
    • Mammectomie exceptionnelle,
    • Aux États-Unis : chimioprévention par Tamoxifène possible.
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