11 - Quelle est la stratégie thérapeutique en cas de cancer du sein ?

Elle repose sur le bilan d'extension, le terrain et les caractéristiques tumorales cliniques et histologiques.

Bilan d'extension

Localement :
- taille tumorale,
- siège tumoral,
- Multifocalité,
- Signes inflammatoires (PEV = poussée évolutive 1 : croissance rapide, 2 : signes inflammatoires localisés, 3 : mastiteDéfinitionInfection du sein qui peut se produire chez les femmes qui allaitent. Elle peut être causée par le blocage des canaux où circule le lait ou par des gerçures provoquées par la succion. carcinomateuse),
- Adhérences : peau, pectoral, mamelon.

Locorégionalement : aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires

Sur le plan général :
- CA-15-3 sérique,
- bilan hépatique,
- échographie abdominopelvienne,
- radiographie de thorax,
- scintigraphie osseuse si point d'appel ou haut risque métastatique.

Facteurs pronostiques

Âge jeune

Facteurs histopronostiques :
- métastases ganglionnaires axillaires,
- taille tumorale,
- sous-type histologique particulier,
- grade histologique (SBR, Elston Ellis => grades reposant sur la différenciation tumorale, les atypies cellulaires et le compte de mitoses),
- les emboles vasculaires,
- réceptivité hormonale (récepteur aux œstrogènes et à la progestérone),
- autres facteurs (prolifération Ki-67DéfinitionAntigène faisant partie des marqueurs de prolifération. Il est présent sur une protéine nucléaire présente dans les cellules prolifératives.), cytométrie de flux, oncogènes (HER2), p53, cathepsineDéfinitionProtéase qui tient une place importante dans la dégradation des protéines par le lysosome. Les cathepsines forment une famille d'au moins onze membres, appelées cathepsine A, C, D, F, H, J, K, L, L2, S et Z. Dans leur portion glucidique, elles portent toutes un mannose-6-phosphate, le « glucide-de-destination » pour les enzymes lysosomales. D…).

Classification TNMDéfinitionSystème international de classement des cancers selon leur extension anatomique. Les trois lettres symbolisent la propagation de la maladie cancéreuse sur le site de la tumeur primitive (T), dans les ganglions lymphatiques voisins (N pour node en anglais) et à distance pour d'éventuelles métastases (M). Chaque lettre est affectée d'un coefficient. :

Classification TNM

Traitement

Méthodes thérapeutiques

Chirurgie : diagnostique et thérapeutique :

tumorectomieDéfinitionActe chirurgical consistant à enlever une tumeur. élargie / mammectomie,

Loge de tumorectomie pour tumeur < 3 cm

Cicatrice de mammectomie : tumeur > 3 cm ou centrale de forte taille ou multifocale

lymphadénectomieDéfinitionAblation chirurgicale des ganglions lymphatiques et/ ou des vaisseaux lymphatiques. La lymphadénectomie est effectuée lors de certaines interventions, quand il est nécessaire de supprimer les ganglions concernés par une pathologie (le plus souvent le processus cancéreux). Il s'agit par exemple du cancer de la vulve ou du cancer du vagin. axillaire :
- curage classique emportant la totalité des chaînes ganglionnaires
- développement de la technique du ganglion sentinelle : repérage du ganglion de premier drainage de la tumeur par injection péritumorale ou périmamelonnaire d'un traceur coloré et/ou radioactif

Repérage colorimétrique du GAS

Repérage du GAS après injection de radiocolloïde

Radiothérapie :

sein in toto (50 GyDéfinitionGray : Unité (symbole : Gy) dérivée d'énergie massique de radiation absorbée du Système international (SI). Un gray est la dose d'énergie absorbée par un milieu homogène d'une masse d'un kilogramme lorsqu'il est exposé à un rayonnement ionisant apportant une énergie d'un joule : 1 Gy = 1 J/kg. Quand il s'agit d'apprécier les effets biologiques d'une dose, on utilise le Sievert, de même dimension. Le gray est 100 fois plus grand que l'ancienne unité, le rad, qu'il a remplacé en 1986 : 1 Gy = 100 rad. hyperfractionné = 1 mois 1/2) surimpression possible du lit de tumorectomie par 60 Co ou curiethérapieDéfinitionCuriethérapie ou brachythérapie : Technique de radiothérapie mise au point à l'Institut Curie, où la source des radiations est placée à l'intérieur ou à proximité immédiate de la zone à traiter. La curiethérapie est couramment utilisée comme un traitement efficace pour soigner le cancer du col de l'utérus, de la prostate, du sein ou de la peau. Elle peut également être utilisée pour traiter des tumeurs dans beaucoup d'autres endroits du corps. La curiethérapie peut être utilisée toute seule ou en combinaison avec d'autres traitements comme la chirurgie, la radiothérapie externe et la chimiothérapie.,
aire de drainage ganglionnaire axillaire si pas de curage,
aires mammaires interne ou sus-claviculaire si tumeur centrale ou interne et si atteinte axillaire histologique.

Radioépithélite postradique

Radioépithélite postradique (sein Chaînes Mammaire Int + sus-claviculaire)

Curiethérapie

Chimiothérapie :

6 cures toutes les 3 à 4 semaines,
intensité selon la gravité de la maladie et le terrain,
effet local (=> chimiothérapie d'induction) et général (=> chimiothérapie adjuvante) après mise en place de chambre implantable.

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Hormonothérapie :

anti-œstrogènes : 5 ans :
SERMs : Tamoxifène : 20 mg cp (surveillance endomètre),
antiaromataseDéfinitionEnzyme du groupe Cytochrome P450 qui permet de convertir les androgènes surrénaliens comme la testostérone en œstrogène.s (inhibent conversion en E2),
castration (analogues de la LHRH, radiothérapie, chirurgie).

Indications : décision multidisciplinaire +++

Tumeur non métastatique non inflammatoire :
- chirurgie première (conservateur si < 3 cm / sinon mammectomie),
- radiothérapie :
  - sein restant, paroi après mammectomie si tumeur localement évoluée,
  - aires ganglionnaires : mammaire interne et sus-claviculaire si N +, tumeur centrale ou tumeur interne.
- Selon l'histopronostic : traitement général prophylactique :
  - grosse tumeur, N+ , agressivité histologique (SBR…),
  - chimiothérapie si tumeur expansive / hormonothérapie si RH+ / CT + hormonothérapie,

Nombreuses variantes : adapter le traitement +++
- chimiothérapie d'induction : grosse tumeur pour tenter chirurgie conservatrice,
- hormonothérapie induction chez femme âgée,
- absence de curage, radiothérapie hypofractionnée si patientes âgées.

Tumeur métastatique : privilégier le traitement général (assurer le confort local) en respectant la qualité de vie

Tumeur sans potentiel métastatique (in situ) :
- Privilégier le contrôle local,
- Traitement conservateur possible si < 3 cm,
- Radiothérapie nécessaire si conservation,
- Prophylaxie des récidives par SERMs pour certaines équipes.

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