Une des particularités de la TB est que chez un même individu, coexistent des bacilles tuberculeux qui sont à différents stades métaboliques :
- bacille intra intracellulaire dans les macrophages,
- extracellulaire à multiplication active
- à multiplication fortement ralentie dans la nécrose caséeuse.
Le traitement antituberculeux fait appel à l’association de différents antibiotiques actifs sur les bacilles présents dans ces différents stades. Le traitement doit aussi être suffisamment long pour éradiquer les bacilles à croissance fortement ralentie pour éviter les rechutes à l’arrêt du traitement.
Du fait, du long temps de doublement (20 h) du bacille tuberculeux, une prise unique quotidienne est suffisante.
L’association d’antibiotique est indispensable pour prévenir la sélection de mutants résistants au sein de la population de bacilles tuberculeux. La résistance est acquise par sélection de mutants résistants (mutation chromosomique). Le risque de sélection est d’autant plus élevé que la quantité de bacille est abondante dans la lésion comme c’est le cas dans la caverne tuberculeuse (~ 108 bacilles).
Le traitement standardisé de la tuberculose pulmonaire comprend une phase de quadrithérapie pendant 2 mois associant isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol et une phase de bithérapie par isoniazide et rifampicine pendant 4 mois. Le traitement bien conduit s’accompagne de moins de 2% de rechute.
L’isoniazide, le pyrazinamide et l’éthambutol sont des antibiotiques qui agissent sur des composés spécifiques de la paroi des mycobactéries (acides mycoliques et arabinogalactane) ce qui explique leur inefficacité sur les autres espèces bactériennes. La rifampicine est un antibiotique à spectre plus large, actif sur les bactéries à Gram positif, elle inhibe la transcription de l’ADN.
D’autres antituberculeux sont utilisés en cas de TB multirésistante : amikacine (aminoside), moxifloxacine (fluoroquinolones), éthionamide….
