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Physiopathologie
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Formation du granulome
Une fois que le bacille tuberculeux inhalé, a atteint les alvéoles, il est reconnu grâce à des constituants de sa paroi et est phagocyté par différentes cellules immunitaires : les macrophages alvéolaires, les cellules dendritiques qui sont des cellules présentatrices d’antigène et les polynucléaires neutrophiles. Ces cellules constituent la 1ère barrière de défense non spécifique (immunité innée). Le bacille tuberculeux a des facteurs de virulence qui lui permettent de survivre dans les cellules phagocytaires.
Une autre caractéristique du bacille de la tuberculose est de retarder la mise en place de l’immunité spécifique (immunité adaptative) qui, dans le cadre de la tuberculose, est essentiellement une réponse de type cellulaire. Les lymphocytes T CD4+ et 3 cytokines et/ou interleukines : Tumor Necrosis Factor α (TNFα), Interféron γ (IFNγ) et l’interleukine 12 (IL12) sont des acteurs majeurs pour contrôler l’infection tuberculeuse (Figure 1). Ainsi, les pathologies diminuant le taux de LT CD4+ (infection par le VIH), le taux de TNFα (traitement par anti-TNFα de pathologies auto-immunes) augmentent considérablement le risque de développer une tuberculose.
Figure 1 : Réponse immunitaire à l’infection par le bacille tuberculeux. Circulation du bacille tuberculeux du poumon vers le ganglion relais par l’intermédiaire des cellules dendritiques (migration sous la dépendance de l’IL12) → différenciation des LT naïfs en LT CD4+ et CD8+ qui rejoignent la lésion pulmonaire initiale (Figure 4 "Formation de la lésion initiale primaire") pour participer à la formation du granulome (Figure 5 "Organisation du granulome primaire").
La migration des cellules dendritiques (CD) infectées par le bacille tuberculeux (cellule dendritique activée) vers le ganglion relais n’apparaît qu’au bout d’une dizaine de jours après l’inoculation. Les cellules dendritiques activées participent à la maturation des lymphocytes T (LT) naïfs du ganglion en CD4+ et CD8+. Là encore, l’induction de la réponse immunitaire à médiation cellulaire est retardée (délai de maturation 15 jours environ).
En gagnant les ganglions lymphatiques, les cellules dendritiques ayant phagocytés le bacille tuberculeux, participent à sa dissémination par voie lymphatique au même titre que les polynucléaires neutrophiles le font par voie sanguine. Cette dissémination est à l’origine des formes extra-pulmonaires (Figure 2) voire disséminée de la TB et est favorisée par l’immunodépression. La forme ganglionnaire (Figure 3) est la forme extra-pulmonaire la plus fréquente.
L’induction retardée de la réponse immunitaire adaptative permet au bacille tuberculeux de continuer de se multiplier dans le poumon et dans le ganglion relais et d’atteindre une masse critique qui forme la lésion initiale pulmonaire (granulome primaire) (Figure 4)
Figure 4 : Formation de la lésion initiale primaire. La multiplication du bacille au sein des cellules phagocytaires aboutit à la mort de ces cellules qui sont phagocytées par de nouveaux macrophages qui ont été recrutés au site de l’infection. Cette succession de cycles de multiplication intracellulaire du bacille tuberculeux et de mort cellulaire aboutit à la formation d’une lésion initiale pulmonaire (granulome primaire). Des macrophages infectés vont essaimer du granulome primaire pour donner des granulomes secondaires.
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