5  -  Mode de révélation


La maladie lithiasique urinaire touche principalement le haut appareil urinaire.

Le mode de révélation le plus fréquent est alors la crise de colique néphrétique aiguë. Il s’agit alors de savoir reconnaître les signes de gravité pouvant engager le pronostic vital.

Cependant, les calculs urinaires peuvent être asymptomatiques et découverts fortuitement lors d’une imagerie (ASP, échographie réno-vésicale), ou du bilan d’une insuffisance rénale chronique.

La lithiase urinaire du bas appareil est l’apanage de populations de patients très ciblées, comme les patients souffrant de pathologies neurologiques lourdes (en particulier les patients para- et tétraplégiques).

5 . 1  -  Haut appareil urinaire


1) La crise de colique néphrétique aiguë
→ Généralités

Les calculs des voies urinaires sont responsables de 80 % des CNA de l’adulte. Calcul et colique néphrétique ne sont donc pas synonymes : le calcul n’est qu’une des causes de colique néphrétique.

→ Physiopathologie(cf. note : 2)


La CNA est un syndrome douloureux lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause.

L’augmentation de pression dans les voies excrétrices est liée à deux facteurs principaux :

  • l’œdème généré au contact du calcul par effet irritatif qui va à la fois favoriser la rétention d’urines sus-jacentes et bloquer davantage la progression du calcul ;
  • la stimulation de la synthèse intrarénale de prostaglandines E2 (PGE2) vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intracavitaire qui représente le mécanisme physiopathologique essentiel.

Cf. « VIII. Pour en savoir plus » p.192.

→ CNA simple

Certains facteurs favorisants ont été identifiés :

  • notion de voyage récent et prolongé ;
  • séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée ;
  • immobilisation prolongée ;
  • insuffisance d’hydratation ;
  • activité sportive ;
  • modification de l’alimentation.

La crise typique de CNA est décrite ainsi :

  • début brutal ;
  • douleur très intense, sans position antalgique ;
  • douleur lombaire unilatérale, irradiant de haut en bas et vers l’avant le long de l’uretère vers les organes génitaux externes ;
  • évolution par crises paroxystiques ;
  • agitation et anxiété ;
  • signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie ;
  • signes digestifs : nausées, vomissements, arrêt du transit (iléus), voire tableau pseudo-occlusif.

Examen clinique :

  • interrogatoire : antécédents personnels et familiaux de lithiase urinaire, prise de médicaments lithogènes, recherche de facteurs favorisant la CNA ;
  • apyrexie ;
  • abdomen souple, parfois météorisé ;
  • fosse lombaire sensible à la palpation et à la percussion, parfois tendue (rein dilaté) ;
  • touchers pelviens négatifs ;
  • bandelette urinaire négative.

La CNA est résolutive dans la majorité des cas sous traitement antalgique symptomatique bien conduit.

→ CNA compliquée

La CNA compliquée est rare (moins de 6 %) mais peut engager le pronostic vital à court terme du patient et impose de savoir reconnaître ses signes précocement.

Elle est caractérisée soit par le terrain (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue…), soit par l’existence d’emblée ou secondairement de signes de gravité.

Elle nécessite un drainage chirurgical des urines en urgence.

Trois tableaux cliniques sont à connaître.

La CNA fébrile ou pyélonéphrite aiguë obstructive

Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale. Elle correspond à des urines infectées en amont d’un calcul obstructif des voies urinaires supérieures et infection du parenchyme rénal.

Les principaux signes cliniques sont :

  • fièvre > 38 °C ;
  • frissons ;
  • marbrures cutanées, instabilité hémodynamique ;
  • BU positive (cf. « 6. Examens complémentaires », critères de positivité).

Rapidement et en l’absence de traitement adapté, le tableau clinique peut évoluer vers des troubles de la conscience, une défaillance cardiaque et/ou respiratoire, des troubles de la coagulation (CIVD)…

Des prélèvements bactériologiques (ECBU et hémocultures) sont obligatoires devant toute suspicion de CNA fébrile.

Des mesures de réanimation d’urgence sont également le plus souvent nécessaires.

La CNA anurique

Trois mécanismes sont à son origine :

  • insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique ;
  • calculs bilatéraux = situation rare, reflet d’une pathologie lithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie-hyperuricurie importantes…) ;
  • rein unique : congénital, restant ou fonctionnel.

Elle se traduit par une insuffisance rénale aiguë avec élévation très importante de la créatinine et des troubles ioniques fréquents (hyperkaliémie). Ne pas oublier l’ECG !

La CNA hyperalgique

Elle correspond à une douleur de colique néphrétique non calmée par un traitement antalgique symptomatique bien conduit avec utilisation d’AINS IV et de morphiniques IV en titration.

Elle nécessite alors une hospitalisation avec réévaluation de la douleur. Si le rythme et l’importance des crises ne cèdent pas, un drainage des urines en urgence est nécessaire.

Parfois, la douleur cède brutalement. Cela correspond à la rupture de la voie excrétrice ou rupture de fornix (jonction de la voie excrétrice sur la paille rénale) (figure 2). Dans ce cas, si l’obstacle persiste, elle peut entraîner un urinome péri-rénal important, nécessitant également un drainage de la voie excrétrice en urgence.

Figure 2 : TDM avec injection - CNA gauche avec rupture de fornix
Notes
  1. 2 : X. Carpentier and al., Physiopathologie de la colique néphrétique. Prog Urol 2008 ; 18-12 : 844–848.
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