7  -  Prise en charge


Il est important de différencier la prise en charge en urgence correspondant à celle de la colique néphrétique aiguë et pouvant engager le pronostic vital si elle est compliquée, de la prise en charge au long cours, nécessitant un bilan plus complet.

7 . 1  -  En urgence


La prise en charge en urgence est principalement celle de la colique néphrétique aiguë et vise à soulager le patient quand elle est simple, et à dériver les urines en urgence lorsqu’elle est compliquée.

1) Colique néphrétique aiguë simple

Elle fait l’objet de recommandations, actualisées en 2008(cf. note : 6).

Son traitement est ambulatoire.

Le traitement est médical et l’objectif est de traiter la douleur.

Il est guidé par la réalisation répétée d’une mesure de l’intensité douloureuse par l’EVA.

→ Les anti-inflammatoires stéroïdiens

Deux mécanismes d’action :

  • ils bloquent les cyclo-oxygénases impliquées dans la cascade inflammatoire, ils diminuent l’œdème local et l’inflammation et entraînent une relaxation des fibres musculaires lisses de l’uretère diminuant ainsi le péristaltisme ;
  • ils diminuent le débit de filtration glomérulaire.

Le kétoprofène (Profénid®) 100 mg IV sur 20 min 3 ×/j est reconnu comme le plus efficace et possède l’AMM dans le traitement de la colique néphrétique aiguë depuis 2001.

→ Les antalgiques

Niveau 1 (paracétamol) : en association aux AINS en cas de douleurs de faible intensité.

Niveau 3 (morphiniques) :

  • en cas de contre-indication aux AINS ;
  • en association aux AINS en cas de douleur d’emblée importante ;
  • en cas de résistance au traitement par AINS ;
  • à utiliser sous forme de titration IV de chlorhydrate de morphine ;

Antispasmodiques (phloroglucinol) : pas de recommandation particulière.

→ La restriction hydrique ou l’hyperhydratation

Aucune étude n’a permis de montrer la supériorité d’une des attitudes par rapport à l’autre. Les boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient.

Le bon sens recommande cependant la restriction hydrique en cours de phase douloureuse.

→ Tamisage des urines

Permet d’envoyer le(s) calcul(s) expulsé(s) en analyse spectrophotométrique.

2) Colique néphrétique aiguë compliquée

Sa prise en charge fait également l’objet de recommandations.

Elle nécessite une hospitalisation en urologie, une mise en condition avec pose de voie veineuse périphérique et rééquilibration hydroélectrolytique. Une prise en charge réanimatoire peut être nécessaire. Le bilan préopératoire et la consultation d’anesthésie en urgence ne doivent pas être oubliés.

Le traitement est alors chirurgical et consiste à drainer les urines du haut appareil urinaire.

Le drainage des urines est dans la majorité des cas assuré par une sonde urétérale, qui peut être interne (alors appelée sonde JJ) (figure 5) ou externe (figure 6), montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique. En cas de sonde JJ, la boucle supérieure trouve sa place au niveau du pyélon et la boucle inférieure dans la vessie. La sonde urétérale externe est souvent préférée à la sonde JJ en cas d’urines pyéliques purulentes. Dans ce cas, la conversion en sonde JJ est en général réalisée après 48 h d’apyrexie.

Figure 5 : ASP de face, sonde JJ gauche en place
Figure 16 : ASP de face, sonde urétérale gauche en place

En cas d’échec de drainage des urines par les voies naturelles, une néphrostomie per cutanée est réalisée sous contrôle échographique. Sa pose nécessite des cavités pyélocalicielles DILATÉES. À noter que certaines équipes proposent d’emblée la pose de néphrostomie comme moyen de dériver les urines du haut appareil urinaire.

Dans tous les cas, un prélèvement des urines pyéliques doit être réalisé en per opératoire pour analyse bactériologique.

En cas de pyélonéphrite aiguë obstructive, une antibiothérapie parentérale doit être mise en place le plus rapidement possible dès les prélèvements bactériologiques effectués :

  • double ;
  • associant une C3G avec un aminoside (ceftriaxone-Rocéphine® 1 à 2 g/24 h IVL en une prise + gentamycine-Gentamicine® 3 mg/kg/24 h IVL en une prise) ;
  • secondairement adaptée à l’antibiogramme ;
  • relais per os peut être envisagé à 48 h d’apyrexie ;
  • durée totale de 10 à 21 jours(cf. note : 7).
Notes
  1. 6 : Recommandations de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d'urgences médicales. Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil des urgences. Actualisation 2008.
  2. 7 : Recommandations de bonne pratique dans le diagnostic et l'antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte. AFFSAPS. Juin 2008.
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