6 . 2  -  Radiologiques


En urgence, les examens d’imagerie sont indiqués pour affirmer le diagnostic de colique néphrétique (dilatation de la voie excrétrice supérieure, calcul…), en évaluer la gravité (rein unique, urinome…), et préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul (taille, localisation et morphologie).

Leur indication et le délai acceptable pour les obtenir sont dépendants de leur accessibilité et du contexte clinique (CNA simple, CNA compliquée, terrains particuliers, doute diagnostique…).

L’imagerie est également essentielle avant un traitement urologique invasif afin de préciser au mieux la morphologie des voies urinaires et les caractéristiques du calcul.

1) ASP

Très facile à réaliser en urgence. Cependant de sensibilité et spécificité médiocre pour mettre en évidence un calcul (respectivement 40 à 58 % et 60 à 77 %).

L’ASP ne doit donc pas être fait isolément, mais couplé à un autre examen d’imagerie.

De plus, il ne renseigne que sur la présence d’un calcul mais pas sur les complications éventuelles.

On considère qu’un calcul est opaque à la radiographie lorsque l’on peut le décrire à l’ASP. On considère qu’un calcul est radio-transparent dès lors qu’il n’est visible qu’à l’échographie. Les calculs radio-transparents sont vus au scanner.

Quand le calcul est visualisé sur l’ASP, celui-ci peut être utilisé pour suivre la progression du calcul.

2) Échographie réno-vésicale

Examen non invasif, peu coûteux et rapide, mais opérateur-dépendant. L’échographie des voies excrétrices urinaires est associée en combinaison avec l’ASP et peut être utilisé dans la prise en charge de la colique néphrétique aiguë aux urgences.

Elle détecte le mieux les calculs situés à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale, surtout si elle est réalisée à vessie pleine. Le calcul apparaît hyperéchogène, avec un cône d’ombre postérieur.

Elle confirme le diagnostic clinique de CNA en objectivant une dilatation des cavités pyélocalicielles et/ou de l’uretère (figure 3). Cependant, toute dilatation ne signifie pas obstruction (hypotonie séquellaire d’un obstacle, distension vésicale lors de l’examen), et toute obstruction ne se traduit pas immédiatement par une dilatation qui peut apparaître quelques heures après (20 à 30 % des obstructions brutales sur calcul urétéral ne sont pas objectivées).

Figure 3 : Échographie rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles droites lors d’une CNA

Elle décrit également le parenchyme rénal, un amincissement pouvant être expliqué par un obstacle chronique.

3) Scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste

Il s’agit d’un examen rapide, indépendant du patient et de l’opérateur, mais irradiant.

TOUS les calculs sont visibles au scanner, en dehors des calculs médicamenteux. Le scanner sans injection présente une très grande sensibilité (96 %) et spécificité (98 %) pour le diagnostic de lithiase urinaire et détecte des calculs millimétriques (figure 4).

Figure 4 : CNA sur calcul de l’uretère lombaire droit. Présence d’un calcul caliciel inférieur droit dans un calice dilaté

En plus de la visualisation directe du calcul, d’autres signes indirects peuvent aider au diagnostic : dilatation des cavités pyélocalicielles, infiltration de la graisse péri-rénale ou péri-urétérale, épaississement de la paroi urétérale en regard du calcul (rim sign)…

De plus, le scanner permet de mesurer la densité Hounsfield (HU) des calculs et ainsi d’orienter vers une composition particulière du calcul et de prédire l’efficacité de la LEC.

4) Uroscanner

Il comprend des clichés sans injection puis avec injection de produit de contraste avec analyse au temps tardif dit excrétoire. Il permet donc de visualiser les voies urinaires excrétrices.

En cas de doute sur une réelle obstruction, l’analyse du retard d’excrétion permet souvent de trancher.

Il est nécessaire avant un geste urologique invasif pour le traitement de calculs (type NLPC) afin de connaître au mieux la morphologie des voies urinaires et les caractéristiques (taille, forme, topographie, densité du calcul).

Au final, dans le cadre de l’urgence, la colique néphrétique simple requiert le couple ASP/échographie réno-vésicale ou scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste, en fonction du plateau technique de chaque hôpital.

La colique néphrétique aiguë compliquée impose la réalisation d’un scanner sans injection.

En cas de doute diagnostique, un scanner sans injection est réalisé, souvent complété par une injection de produit de contraste dans un 2e temps.

L’urographie intraveineuse (UIV) n’a plus sa place dans la pathologie lithiasique de nos jours.

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