→ CNA de forme trompeuse et diagnostics différentiels

La CNA avec signes digestifs prédominants

Le tableau clinique prédominant est celui de l’iléus réflexe avec météorisme abdominal et vomissements.

Une erreur ou un retard diagnostique sont donc fréquents.

La colique néphrétique aiguë non lithiasique

Elle représente 20 % des coliques néphrétiques aiguës. Les douleurs sont dues à la mise en tension des voies excrétrices par un obstacle autre qu’un calcul (par atteinte de la paroi urétérale : tumeur ou sténose ou par compression extrinsèque de l’uretère : tumeur du petit bassin, ADP).

Syndrome de jonction pyélo-urétérale

Il est responsable de véritables douleurs de colique néphrétique aiguë.

L’uro-TDM permet de mettre en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles avec un uretère fin.

Le diagnostic est confirmé par une scintigraphie rénale au MAG3 avec test au furosémide qui révèle l’obstacle.

Le traitement est chirurgical avec la réalisation d’une pyéloplastie.

Infarctus rénal segmentaire ou total

Un fébricule et une hématurie minime complètent le tableau de CNA typique.

Ce diagnostic doit être évoqué dans un contexte emboligène ou de déséquilibre brutal d’un traitement anticoagulant.

Le scanner sans injection peut être normal mais sur les coupes injectées, l’absence de perfusion du rein caractérisée par le cortex corticis est visible (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule).

Le traitement repose sur la fibrinolyse.

Nécrose papillaire

Principalement chez le patient diabétique ou le drépanocytaire, elle est peu fréquente mais souvent décrite.

Pathologies mimant une crise de colique néphrétique aiguë

L’interrogatoire et l’examen physique sont essentiels pour l’orientation diagnostique.

Le scanner sans injection permet de rectifier le diagnostic.

Pathologies digestives :

  • colique hépatique ;
  • cholécystite aiguë ;
  • pancréatite aiguë ;
  • diverticulite ;
  • infarctus mésentérique ;
  • appendicite aiguë ;
  • hernie inguinale étranglée.

Pathologies gynécologiques :

  • grossesse extra-utérine ;
  • torsion de kyste ovarien ou d’annexe.

Pathologies vasculaires : fissuration d’anévrisme de l’aorte abdominale.

Pathologies médicales :

  • pneumopathie ;
  • arthrose lombaire.

2) Hématurie

Elle est le plus souvent microscopique découverte à la BU mais peut être macroscopique.

Elle résulte de l’irritation de l’urothélium par le calcul.

3) Infections urinaires

L’association infection urinaire/lithiase est fréquente. Il est cependant difficile de déterminer si le calcul s’est infecté secondairement ou si l’infection a précédé le calcul et a été responsable de sa formation.

Plusieurs situations sont possibles :

  • bactériurie asymptomatique ;
  • cystites récidivantes ;
  • pyélonéphrites récidivantes.

4) Insuffisance rénale

Les reins peuvent être détruits par des calculs asymptomatiques bilatéraux. Il s’agit le plus souvent de calculs coralliformes.

5) Asymptomatique

Un calcul asymptomatique peut être découvert fortuitement sur un ASP, une échographie ou un scanner réalisés pour d’autres raisons.

6) Cas particulier de la grossesse

La grossesse s’accompagne de modifications physiologiques des voies urinaires.

À partir du 2e trimestre apparaît une hypotonie des cavités pyélocalicielles, surtout à droite, par modifications hormonales et compression extrinsèque de l’utérus, le plus souvent en dextrorotation.

On observe de plus une hypercalciurie physiologique.

La glycosurie physiologique de la grossesse favorise l’adhésion des bactéries à l’urothélium et augmente ainsi le risque d’infection urinaire.

Tous ces facteurs accroissent le risque de formation de calculs.

En cas de crise de colique néphrétique aiguë chez une femme enceinte, l’examen radiologique de référence est l’échographie des voies urinaires. Les AINS sont strictement contre-indiqués au 3e semestre (risque de non-fermeture du canal artériel). Le traitement repose alors sur les antalgiques simples, les morphiniques si besoin et une bonne hydratation.

En cas de colique néphrétique aiguë compliquée, un drainage des urines sera effectué en urgence sous contrôle échographique. La sonde JJ est ensuite changée régulièrement, toutes les 6 semaines(cf. note : 3), jusqu’à l’accouchement, à cause du risque de calcification de la sonde.

Le traitement curateur sera ensuite entrepris après la grossesse. Quoi qu’il en soit, la lithotripsie extracorporelle est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte.

Notes
  1. 3 : Recommandations CLAFU 2010–2011. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l'adulte.
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