8 - Les marqueurs biologiques

Les marqueurs sériques tumoraux sont indispensables pour la classification de la maladie et son suivi.

L’α-fœto-protéine (αFP) est produite par la composante de carcinome embryonnaire ainsi que par le contingent vitellin. Sa demi-vie est comprise entre 5 et 7 jours.

L’hCG totale (gonadotrophine chorionique humaine) est produite par le contingent syncitio-trophoblastique. Elle est caractéristique des choriocarcinomes et des tumeurs mixtes. Sa demi-vie est de 2 à 3 jours. Il n’y a pas lieu de doser la sous-unité β de l’hCG. Elle peut être modérément élevée lors de pathologies hépatiques bénignes (cirrhose, hépatite) ou malignes (carcinome hépatocellulaire).
Environ 51 % des TG présentent une élévation d’un de ces deux marqueurs. Dans les TGNS, l’αFP et l’hCG sont élevées respectivement dans 50 % à 70 % des cas et dans 40 % à 60 % des cas. L’hCG est élevée dans approximativement 30 % des TGS.

La lactate déshydrogénase (LDH) est fréquemment augmentée au cours des cancers du testicule, notamment dans 80 % des TGS, mais n’est pas spécifique. Son élévation est corrélée au volume tumoral et au degré de nécrose tumorale. Les LDH ont une valeur pronostique dans les formes métastatiques.

La phosphatase alcaline placentaire (PLAP) n’est plus utilisée en pratique courante du fait d’un manque de sensibilité et de spécificité.

8 . 1 - Marqueurs sériques pré-opératoires

Le dosage de ces trois marqueurs est systématiquement recommandé avant et après l’orchidectomie.

8 . 2 - Marqueurs sériques post-opératoires

Leur dosage après l’orchidectomie permet de prendre en compte leur décroissance en fonction de leur demi-vie respective en présence d’un bilan d’extension normal. Un défaut de décroissance selon la demi-vie amène à considérer ces patients comme métastatiques.

La stadification des formes métastatiques selon la classification de l’IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) prend en compte le taux de ces marqueurs après l'orchidectomie. Les dosages doivent être poursuivis jusqu’à normalisation complète constituant un critère de réponse à la chimiothérapie.

Les recommandations de l’Association française d’urologie sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3 : Recommandations diagnostiques, de stadification et thérapeutiques du CCAFU 2011

Diagnostic positif
Clinique	Palpation bilatérale et comparative des 2 testicules.
Écho-Doppler scrotal	Extension locale Testicule controlatéral
Stadification
Marqueurs sériques	Préopératoires Postopératoires
TDM abdomino-pelvienne	Ganglions rétropéritonéaux
TDM thoracique	Ganglions médiastinaux et supra-claviculaires Métastases pulmonaires
Orchidectomie	Voie inguinale, ligature première du cordon. Histologie : diagnostic, extension locale et pronostic 1er temps du traitement sauf si présence de métastases menaçant le pronostic vital (chimiothérapie première). Orchidectomie partielle dans certains cas particuliers.
Séminome (après orchidectomie)
Stade I	Surveillance Radiothérapie adjuvante (para-aortique et iliaque homolatérale) 20–24 Gy Chimiothérapie adjuvante (1 cycle AUC7)
Stade IIA et IIB	Radiothérapie adjuvante (para-aortique et iliaque homolatérale) 30–36 Gy Chimiothérapie adjuvante (3 BEP ou 4 EP)
Stade IIC et III	Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP) en fonction du groupe pronostic IGCCCG
TGNS (après orchidectomie)
Stade I	Surveillance Chimiothérapie adjuvante (2 BEP) Lymphadenectomie rétropéritonéale (LDNRP) de stadification
Stade IIA et IIB	Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP) LDNRP ± chimiothérapie adjuvante (2 BEP)
Stade IIC et III	Chimiothérapie adjuvante (3 à 4 BEP) en fonction du groupe pronostic IGCCCG
Masses résiduelles
Réévaluation à 4 semaines après la fin de la chimiothérapie (marqueurs tumoraux et TDM thoraco-abdomino-pelvienne)
Séminome	TEP-TDM 18FDG entre 3 et 6 mois postchimiothérapie (régression retardée) LDNRP si masse > 3 cm Surveillance si masse < 3 cm
TGNS	LDNRP bilatérale étendue si masse > 1 cm avec marqueurs normaux
Suivi
Séminome stade I	Clinique et marqueurs : /4 mois pdt 2 ans, puis /6 mois pdt 3 ans, puis /an. Rx tho : /6 mois pdt 2 ans. TDM AP : /an pdt 2 ans.
TGNS stade I	Clinique et marqueurs : /3 mois pdt 2 ans, puis /6 mois pdt 3 ans, puis /an. Rx tho : /6 mois pdt 2 ans. TDM AP : /an pdt 2 ans.
Séminome et TGNS stade II et III	Clinique et marqueurs : /3 mois pdt 2 ans, puis /6 mois pdt 3 ans, puis /an. Rx tho : /3 mois pdt 2 ans, puis /6 mois pdt 3 ans, puis /an. TDM AP : /6 mois pdt 2 ans puis /an.
Cryoconservation sperme CECOS

Source : Recommandations en onco-urologie 2010 : Tumeurs germinales du testicule. Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Culine S, Iborra F et al. ; Membres du CCAFU. Prog Urol ; 2010 Nov ; 20 Suppl 4 : S297–309.

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