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Campus d'Urologie - Collège Français des Urologues
Item 310 (Item 160) – Tumeurs du testicule
11 . 2 - La stratégie thérapeutique en fonction du stade
1) Tumeur germinale de stade I
→ Tumeur germinale non séminomateuse
Les patients ayant un bilan d’extension négatif mais dont les marqueurs tumoraux ne se sont pas normalisés après orchidectomie selon leur demi-vie sont considérés comme métastatiques et feront l’objet d’une chimiothérapie comprenant 3 cycles de BEP.
Dans les autres cas, trois attitudes sont possibles, du curage ganglionnaire de stadification à la chimiothérapie en passant par la surveillance.
Le choix entre ces trois options repose sur une attitude consensuelle validée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) tenant compte de la présence éventuelle de facteurs histologiques de risque de rechute.
Le curage de stadification
Il peut être proposé aux patients refusant les deux autres options ou présentant une contre-indication à la chimiothérapie. Il s’agit d’un curage ganglionnaire lombo-aortique intéressant l’aire habituelle de drainage du testicule tumoral.
La surveillance
Elle sera proposée aux patients ayant un faible risque de rechute. Le facteur de risque actuellement retenu correspond à la présence d’emboles vasculaires. Le carcinome embryonnaire pur peut également être pris en compte.
La chimiothérapie
Elle sera proposée aux patients ayant un risque élevé de rechute sous forme de deux cures de BEP (bléomycine, étoposide, cisplatine).
→ Séminome
L’attitude sera également fonction du risque de rechute, 15 à 20 % des patients ayant une maladie métastatique infraclinique au moment du bilan d’extension. Trois options sont proposables, le choix sera effectué par un patient bien informé sur la base des recommandations des sociétés savantes discutées en RCP.
La surveillance
Réalisée selon un protocole bien codifié, elle sera proposée aux patients à faible risque de rechute (absence d’envahissement du rete testis, taille de la tumeur inférieure à 4 cm). Une radiothérapie sera proposée en cas de rechute diagnostiquée précocement, une chimiothérapie pour les rechutes plus évoluées. Le taux de survie spécifique est estimé à 97–100 %.
La chimiothérapie adjuvante
Les études prospectives du Medical Research Council (MRC) ont montré la non-infériorité d’un cycle de carboplatine AUC7 sur la radiothérapie chez les patients à haut risque de rechute (présence d’un ou deux critères de Warde : tumeur de plus de 4 cm, envahissement du rete testis).
La radiothérapie adjuvante
Le séminome est particulièrement radiosensible, mais la toxicité à long terme bien qu’évaluée à 2 % en a largement limité les indications. Les études prospectives du MRC conduisent actuellement à limiter la dose d’irradiation à 20 Gy et le champ d’irradiation à la région para-aortique.
2) Tumeurs germinales métastatiques
→ Tumeurs germinales non séminomateuses
La chimiothérapie repose actuellement sur un protocole standardisé associant trois drogues : bléomycine, étoposide et cisplatine (BEP).
Le nombre de cures dépendra de la catégorie à risque telle que définie sur la base des critères UIGCC (voir tableau 4).
Tableau 4 : Classification de l’American Joint Committee on Cancer. Classification AJCC en stades des tumeurs germinales testiculaires réactualisée en 2009
| Stade | T | N | M | S |
| Stade 0 | pTis | N0 | M0 | S0, Sx |
| Stade I | pT1-4 | N0 | M0 | Sx |
| IA | PT1 | N0 | M0 | S0 |
| IB | pT2-4 | N0 | M0 | S0 |
| IS | pT1-4 | N0 | M0 | S1-3 |
| Stade II | pT1-4 | N1-3 | M0 | Sx |
| IIA | pT1-4 | N1 | M0 | S0-1 |
| IIB | pT1-4 | N2 | M0 | S0-1 |
| IIC | pT1-4 | N3 | M0 | S0-1 |
| Stade III | pT1-4 | N0-3 | M1 | Sx |
| IIIA | pT1-4 | N0-3 | M1a | S0-1 |
| IIIB | pT1-4 | N1-3 | M0 | S2 |
| pT1-4 | N0-3 | M1a | S2 | |
| IIIC | pT1-4 | N1-3 | M0 | S3 |
| pT1-4 | N0-3 | M1a | S3 | |
| pT1-4 | N0-3 | M1b | S0-3 |
Source : Recommandations en onco-urologie 2010 : Tumeurs germinales du testicule. Durand X, Rigaud J, Avances C, Camparo P, Culine S, Iborra F et al. ; Membres du CCAFU. Prog Urol ; 2010 Nov ; 20 Suppl 4 : S297–309.
Trois cures de BEP seront proposées aux patients de bon pronostic. Pour ceux de pronostic intermédiaire et de mauvais pronostic, quatre cycles sont préconisés. En cas de décroissance anormale des marqueurs à l’issue de l’un ou des deux premiers cycles, une intensification est proposée pour les patients de mauvais pronostic.
Pour les rechutes ou les patients chimio-réfractaires, la chimiothérapie de 2e ligne comprend le plus souvent 4 cycles de vinblastine, ifosfamide, cisplatine (VeIP).
Un bilan de réévaluation est réalisé à l’issue de cette chimiothérapie. Il repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien qui permettra d’évaluer la régression en taille des différentes masses tumorales métastatiques. Le dosage des marqueurs est également nécessaire afin de s’assurer de leur normalisation après chimiothérapie.
La chirurgie des masses résiduelles est indispensable en raison de la persistance de tissu actif dans 10 % des cas ou de tératome dans 40 % des cas. Il n’existe pas de facteurs prédictifs de la nature histologique, notamment sur les données de l’imagerie. Il s’agira d’un curage bilatéral complet chez les patients présentant initialement un stade N3, un curage unilatéral peut être proposé pour certaines masses résiduelles de faible volume (figure 6). Le risque de complication vasculaire lié à cette chirurgie nécessite une prise en charge par des centres experts.
Une chimiothérapie de 2e ligne pourra s’avérer nécessaire en cas de chirurgie incomplète ou lorsqu’il existe plus de 10 % de tissu actif dans la masse résiduelle.
Les rechutes tardives, survenant au-delà de deux ans, feront l’objet le plus souvent d’une chirurgie de sauvetage réalisée dans des centres experts.
Figure 6 : Curage ganglionnaire rétropéritonéal après chimiothérapie
→ Séminome
Pour les stades N1, N2 (adénopathies inférieures à 5 cm de diamètre), la radiothérapie reste le traitement standard. À la dose de 20 Gy est associé un « boost » sur la zone tumorale correspondant à une dose totale de 30 Gy pour les N1, 36 Gy pour les N2. La chimiothérapie est proposée comme alternative avec un contrôle similaire pour les stades N2. Elle repose sur la réalisation de 4 cycles d’étoposide et cisplatine (EP).
Pour les stades N3, la chimiothérapie comprendra 3 cycles de BEP.
La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie est actuellement limitée aux masses de plus de 3 cm de diamètre pour lesquelles la TEP-TDM de réévaluation au 18 FdG montre la persistance d’une fixation.
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