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Les nerfs occulomoteurs
La motilité oculaire extrinsèque de chaque globe oculaire est assurée par six muscles :
- Le droit externe qui déplace le globe en dehors (VI).
- Le droit interne qui déplace le globe en dedans, le droit supérieur et le petit oblique qui déplacent le globe vers le haut, le droit inférieur qui déplace le globe vers le bas (III).
- Le muscle grand oblique déplace le globe vers le bas avec en plus une adduction et rotation interne du globe (IV).
En savoir plus
Les déplacements du regard impliquent une coordination des deux yeux. L'organisation des mouvements conjugués verticaux et horizontaux des yeux est complexe. Elle met en jeux les aires oculo-motrices frontales et occipitales, de région particulière du tronc cérébral où se condensent ces fibres réunissant ces aires corticales aux noyaux oculomoteurs, enfin la bandelette longitudinale postérieure dont les fibres mettent en relation les noyaux oculomoteurs entre eux et avec les noyaux vestibulaires.
La motilité oculaire intrinsèque est jugée sur le diamètre de la pupille, qui dépend de deux contrôles.
- Le système parasympathique qui assure la constriction de la pupille et joue un rôle majeur dans le réflexe photomoteur. Celui-ci a pour voie afférente des fibres qui cheminent dans les voies optiques jusque dans la région pré-tectale. Les stimulations recueillies sur une rétine sont transmises aux deux III et les deux pupilles se contractent (réflexe consensuel).
- Le système sympathique assure la dilatation de la pupille. Les centres médullaires sympathiques sont situés dans la moelle cervicale et dorsale de C8 à D1.
Examen des nerfs occulomoteur
Sémiologie
→ Motilité des paupières
La chute de la paupière supérieure est appelée ptosis.
→ Paralysies des muscles oculomoteurs
- La diplopie : c'est la vision double, horizontale, verticale ou oblique, s'exagérant quand l'oeil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. Elle disparaît en vision monoculaire. Le mode d'installation et évolutif d'une diplopie est un élément indispensable au diagnostic.
- Le strabisme : c'est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent).
→ Paralysie du III
Complète, elle donne lieu à :
- Un ptosis
- Une diplopie verticale ou oblique
- Un strabisme divergent
- L'impossibilité de déplacer l'oeil en dedans, en haut et en bas
- Une mydriase paralytique associée à une paralysie de l'accommodation.
La paralysie est souvent incomplète donnant lieu soit à une ateinte extrinsèque partielle soit à une atteinte intrinsèque isolée.
→ Troubles de la motilité pupillaire
On appelle
mydriase une dilatation pathologique de la pupille et
myosis un rétrécissement.
- Mydriase paralytique : la pupille ne réagit pas quelle que soit la stimulation (réflexe photomoteur direct aboli), en revanche la stimulation rétinienne du côté paralysé entraîne une réaction de constriction controlatérale pupillaire (réflexe photomoteur consensuel conservé).
- Une mydriase bilatérale non réactive est souvent due à une atteinte rétinienne ou du nerf optique.
Le
signe d'Argyll-Robertson est défini par l'association d'une abolition du réflexe photomoteur et la conservation de l'accommodation convergence. Un myosis bilatéral et une irrégularité pupillaire sont souvent associés. Ce signe est classiquement très évocateur de syphilis nerveuse (syphilis tertiaire). Cependant, il peut être rencontré dans d'autres affectations, le diabète notamment.
Le
signe de Claude Bernard-Horner associe un myosis, un ptosis (incomplet, donnant un aspect de rétrécissement de la fente palpébrale) et une énophtalmie (diminution de la saillie normale du globe oculaire). Il correspond à une atteinte sympathique homolatérale aux symptômes. Il peut s'observer dans certaines atteintes du thalamus, du tronc cérébral, dans les atteintes radiculaires, ou dans les atteintes du symphatique cervical.
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