• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Dépistage des troubles visuels
      • 1.1 - Pour bien comprendre
        • 1 . 1 . 1 - Généralités
        • 1 . 1 . 2 - Évolution normale de la fonction visuelle
      • 1.2 - Dépister : qui ?
        • 1 . 2 . 1 - Généralités
        • 1 . 2 . 2 - Facteurs de risque
        • 1 . 2 . 3 - Signes d’appel
      • 1.3 - Dépister : comment et quoi ?
        • 1 . 3 . 1 - Examens de dépistage
        • 1 . 3 . 2 - Points clés à propos de certaines causes
    • 2 - Dépistage des troubles auditifs
      • 2.1 - Pour bien comprendre
        • 2 . 1 . 1 - Généralités
        • 2 . 1 . 2 - Classification des surdités de l’enfant
      • 2.2 - Dépister : qui ?
        • 2 . 2 . 1 - Généralités
        • 2 . 2 . 2 - Facteurs de risque
        • 2 . 2 . 3 - Signes d’appel
      • 2.3 - Dépister : comment et quoi ?
        • 2 . 3 . 1 - Examens de dépistage
        • 2 . 3 . 2 - Points clés à propos de certaines causes
    • 3 - Dépistage des anomalies orthopédiques
      • 3.1 - Pour bien comprendre
      • 3.2 - Luxation congénitale de hanche
        • 3 . 2 . 1 - Généralités
        • 3 . 2 . 2 - Dépister : qui ?
        • 3 . 2 . 3 - Dépister : comment ?
        • 3 . 2 . 4 - Indications de l’imagerie
        • 3 . 2 . 5 - Dépister : pourquoi ?
      • 3.3 - Anomalies des axes des membres inférieurs
        • 3 . 3 . 1 - Préambule
        • 3 . 3 . 2 - Axes transversaux normaux et troubles rotationnels
        • 3 . 3 . 3 - Axes frontaux normaux et pathologiques
      • 3.4 - Déformations du rachis de l’enfant et de l’adolescent
        • 3 . 4 . 1 - Préambule
        • 3 . 4 . 2 - Dépister : qui ?
        • 3 . 4 . 3 - Dépister : pourquoi ?
        • 3 . 4 . 4 - Dépister la scoliose : comment ?
        • 3 . 4 . 5 - Attitude pratique en cas de scoliose
        • 3 . 4 . 6 - Dépister la cyphose : comment ?
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Références
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• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

1 . 3  -  Dépister : comment et quoi ?

1 . 3 . 1  -  Examens de dépistage

Principes et définitions

Le médecin traitant doit pouvoir réaliser un examen clinique et des tests de base.

De bonnes conditions d’examen sont indispensables : enfant calme n’ayant ni faim ni sommeil, lumière douce non éblouissante.

En cas d’anomalies ou d’incertitude, l’enfant doit être adressé au médecin spécialiste.

La leucocorie est un reflet blanc dans la pupille pouvant être observé par les parents (photo avec flash par exemple). Elle doit faire rechercher un rétinoblastome, une cataracte. une prise en charge rapide est nécessaire.

Le nystagmus se traduit par des mouvements saccadés des yeux le plus souvent horizontaux, parfois verticaux ou rotatoires. Il peut être congénital ou acquis.

Le signe de la toupie s’applique à un enfant dont l’œil amblyope ne permet pas de regarder un objet placé du même côté que l’œil atteint. L’enfant tourne alors la tête afin de continuer à regarder l’objet avec l’œil sain controlatéral.

Le test de Lang utilise une planche comportant un nuage de points apparemment disposés au hasard, placée devant l’enfant. Elle laisse voir des dessins en relief en cas de vision stéréoscopique normale.

Bilans visuels

À tout âge :

• examen des paupières : ptosis, épicanthus, angiome ;
• examen des globes oculaires : microphtalmie, buphtalmie (augmentation de taille du globe oculaire) ;
• examen des conjonctives : rougeur, larmoiement (obstruction du canal lacrymal) ;
• examen des cornées : opacité (cataracte), mégalocornée (glaucome) ;
• examen des pupilles : leucocorie (rétinoblastome, cataracte), anisocorie (neuroblastome).

Au cours des premières semaines de vie :

• réflexe photomoteur : absence de clignement à la lumière ;
• lueur pupillaire : trouble des milieux transparents ;
• reflets cornéens : strabisme.

À l’âge de 4 mois :

• fixation monoculaire et binoculaire : absence de réflexe de fixation ;
• poursuite oculaire : nystagmus, amblyopie.

Entre les âges de 9 et 15 mois :

• occlusion alternée : amblyopie ;
• signe de la toupie : anomalie de la motilité oculaire, amblyopie ;
• tests stéréoscopiques (test de Lang) : amblyopie.

Entre les âges de 2 ans 1/2 et 4 ans : mesure de l’acuité visuelle (tests de Pigassou, du Cadet) : anomalie de la réfraction.

À partir de l’âge de 5 ans :

• mesure de l’acuité visuelle (tests de chiffres et de lettres : tests du Cadet, échelle de Monoyer) ;
• examen de la vision des couleurs (test d’Ishihara) : dyschromatopsie.

Urgence : leucocorie, cornée trouble, mégalocornée, strabisme constant, nystagmus.

1 . 3 . 2  -  Points clés à propos de certaines causes

Strabisme

Le strabisme est une anomalie de la vision binoculaire caractérisée par la déviation des axes visuels.

Un strabisme intermittent et alternant peut traduire, jusqu’à l’âge de 4 mois, un simple retard de l’acquisition de l’oculomotricité (fig. 6.1).

Figure 1 : Strabisme

Un strabisme permanent quel que soit l’âge de l’enfant, ou un strabisme décelé après l’âge de 4 mois, doit être considéré comme pathologique. Il s’agit alors le plus souvent d’un strabisme accommodatif, lié à une hypermétropie latente. Il peut être lié plus rarement à une cause organique (rétinoblastome, cataracte congénitale). Un strabisme divergent est plus rare et impose un contrôle strict.

Le diagnostic positif de strabisme peut être fait par :

• étude des reflets cornéens : reflet dévié pour l’œil strabique ;
• test à l’écran unilatéral alterné : mouvement de refixation de l’œil strabique.

Un examen ophtalmologique spécialisé permet de rechercher une cause :

• étude de la réfraction sous cyclopégie : hypermétropie latente ;
• examen du segment antérieur (lampe à fente) : cataracte ;
• examen du segment postérieur (fond d’œil) : rétinoblastome.

La complication à craindre est l’amblyopie fonctionnelle de l’œil strabique.

Strabisme permanent ou persistant après l’âge de 4 mois = pathologique.

Redouter alors une cause organique : un rétinoblastome ou une cataracte.

Strabisme divergent : nécessité de contrôle strict.

Craindre une complication : l’amblyopie fonctionnelle de l’œil strabique.

Amblyopie

L’amblyopie traduit une mauvaise acuité visuelle par non-usage d’un œil.

Il s’agit d’une insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, susceptible d’entraîner un trouble irréversible de la maturation du cortex visuel.

Sa cause est le plus souvent fonctionnelle (secondaire à un trouble de la réfraction ou à un strabisme), parfois organique (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte).

Le diagnostic positif d’amblyopie peut être fait par :

• test à l’écran alterné :
  • réaction de défense à l’occlusion de l’œil sain : amblyopie,
  • maintien impossible de la fixation par l’œil strabique : amblyopie ;

• manœuvres droite/gauche avec lunettes à écran nasal :
  • si changement d’œil fixateur : pas d’amblyopie,
  • si pas de changement : amblyopie du côté de l’œil ne pouvant suivre l’objet.

Un examen ophtalmologique spécialisé permet de rechercher une cause :

• une anomalie de la réfraction, un strabisme ;
• une affection organique sous-jacente (rétinoblastome, cataracte).

Une rééducation précoce permet souvent une récupération visuelle des amblyopies fonctionnelles.

Amétropie

L’amétropie est une anomalie de la réfraction de l’œil :

• myopie ;
• hypermétropie (souvent physiologique chez le jeune enfant) ;
• astigmatisme.

Ces troubles sont fréquents (près de 20 % des enfants avant l’âge de 6 ans) et entraînent une baisse d’acuité visuelle.

Leur dépistage repose sur les signes d’appel de malvoyance : rougeur et picotements oculaires, clignements et plissements des paupières, lecture trop rapprochée et fatigabilité, céphalées.

Sauf si l’acuité visuelle (AV) mesurée est à 10/10^e de chaque œil, les tests d’acuité visuelle ne sont interprétables de façon fiable qu’après l’âge de 4 ans. Une AV < 7/10^e entre les âges de 3 et 4 ans ou une différence d’AV ≥ 2/10^e entre les deux yeux sont à considérer comme anormales.