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Les examens cytohistologiques
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Les Frottis Cervico-Vaginaux (FCV)
Examen cytologique, le Frottis Cervico-Vaginal (FCV)DéfinitionExamen effectué dans le cadre du dépistage du cancer du col de l'utérus, consistant à prélever des cellules superficielles au niveau du col de l'utérus. Il est pratiqué au cours d'un examen gynécologique. Le prélèvement est ensuite examiné au microscope dans un laboratoire de cytologie. Selon l'aspect des cellules, on peut supposer que le col utérin est normal, ou bien qu'il présente une infection, une lésion précancéreuse ou un cancer. (voir frottis cervico-vaginal) a un but essentiel : le dépistage des cancers du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.
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La technique
Il doit être réalisé avant le toucher vaginal, lors de l'examen au spéculum. Il est préférable qu'il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. La présence de leucorrhées sales accompagnées d'irritations muqueuses doit faire reporter la réalisation du frottis. De même, chez les femmes ménopausées présentant une atrophie vaginale, il est préférable de traiter localement par une œstrogénothérapie avant de réaliser le FCV. Le FCV est un geste simple qui peut (devrait) être réalisé par tout médecin.
Le prélèvement doit être précédé d'un essuyage doux du col à l'aide d'une compresse montée à l'extrémité d'une pince longuette. Cette exposition du col va permettre de réaliser un frottis étagé à trois niveaux.
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Le prélèvement vaginal
Il est réalisé à l'aide de l'extrémité arrondie de la spatule d'AyreDéfinitionDispositif médical, en bois ou en plastique, destiné aux prélèvements de la muqueuse vaginale et de l'exocol., on balaie le cul-de-sac vaginal postérieur en remontant dans les culs de sacs latéraux. Le matériel cellulaire recueilli à l'extrémité de la spatule est ensuite étalé sur une lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de centimètres de distance pour éviter le décollement des cellules.
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L'exocol
Le but est d'obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighienDéfinitionTissu composé de cellules pavimenteuses stratifiées. On peut le diviser en deux types : épithélium malpighien kératinisé et épithélium malpighien non-kératinisé. Il est notamment rencontré au niveau de l'épiderme. et épithélium glandulaireDéfinitionTissu composé de cellules élaborant des substances au profit de l'organisme. Ces cellules n'utilisent pas elles-mêmes ce produit de sécrétion mais le mettent à disposition d'autres éléments de l'organisme par excrétion. La substance sécrétée est excrétée hors de l'organe où elle est produite : soit dans le sang (glande endocrine), soit en dehors de l'organisme (glande exocrine comme les glandes sudoripares, les glandes mammaires…) ou dans une lumière de l'organisme (exemple : sécrétion séreuse de la glande parotide)., lieu de naissance des dysplasies du colDéfinitionDysplasie du col de l'utérus : Transformation des cellules du col de l'utérus. Une dysplasie du col de l'utérus est liée à l'infection par les papillomavirus humains, peut, en cas de persistance prolongée de ces virus, conduire au cancer du col de l'utérus.. Cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exocervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée (ce repère est approximatif, il se définit bien sûr de façon plus précise à la colposcopieDéfinitionÉtude de la morphologie du col utérin et du vagin au moyen d'un colposcope (loupe binoculaire qui grossit de vingt à cinquante fois, selon les appareils et les optiques choisies pour cet examen médical, pour rechercher et repérer sur ces organes des lésions inflammatoires ou précancéreuses ou cancéreuses et ensuite pratiquer des biopsies guidées de ces lésions. après application d'acide acétiqueDéfinitionAcide acétique ou acide éthanoïque : Acide carboxylique organique provenant essentiellement de la dégradation de l'acide pyruvique ou de l'acide butyrique. L'acide acétique pur est un liquide incolore et inflammable. Le vinaigre contient l'acide acétique qui entre dans la composition de nombreux produits antiseptiques, c'est-à-dire anti-infectieux, et de solution tampon, c'est-à-dire de solution qui limite les variations du pH d'un milieu lors de l'addition d'un acide ou bien d'une base. L'acide acétique se présente sous la forme d'un liquide incolore dont l'odeur est suffocante, c'est ce qui donne au vinaigre son goût particulier.). On positionne l'extrémité effilée de la spatule d'Ayre au contact de l'orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction. Le matériel cellulaire recueilli est également étalé sur une lame et fixé.
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L'endocol
Un écouvillonDéfinitionÉcouvillon ou goupillon : Type de petite brosse à manche, à tête souvent cylindrique, servant à effectuer des prélèvements dans les cavités naturelles, et ressemblant à des cotons-tiges. est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical et, par un mouvement de va-et-vient à l'intérieur de l'endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical. On déroule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur le coton, sur toute la surface de la lame. Les cellules sont ainsi retrouvées en traînée et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture du frottis. La fixation doit également être immédiate. Les prélèvements à la brosse ne sont pas conseillés systématiquement car ils sont souvent plus hémorragiques.
Tous frottis doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l'interprétation de l'histologiste. L'âge de la patiente, le statut ménopausée ou non, enceinte ou non, la date des dernières règles doivent être notés. L'existence d'antécédent de pathologies cervicales doit être également précisée à l'histologiste.
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Indications, contre-indications
La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l'utérus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu'il reste le premier dans les pays sous-développés qui n'ont pas mis en place de politique de dépistage.
Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. À cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie.
Le frottis n'est pas un bon examen en présence d'une lésion végétante du col, il vaut mieux alors réaliser une biopsie.
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l'infection vaginale et l'hémorragie génitale. Il est des moments où le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause.
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Les résultats du frottis
L'interprétation hormonale des frottis vaginaux.
Elle repose sur le fait que l'épithélium vaginal est sensible aux sécrétions ovariennes et principalement aux œstrogènes.
Sous l'effet des œstrogènes :
Tout ce que l'on peut dire, c'est que « plus il y a de cellules superficielles éosinophiles, plus grande est l'imprégnation œstrogénique ». Mais les causes d'erreurs sont nombreuses, venant de phénomènes modifiant cette cytologie (infection vaginale, influence de la progestérone, rapports sexuels…) de sorte qu'il est inconcevable de prétendre juger de l'hormonologie d'un cycle menstruel sur les frottis cyto-hormonaux.
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L'interprétation cytologique du frottis
C'est de loin la plus intéressante. La classification des lésions des cellules épithéliales observées au FCV est ancienne et a fait l'objet de nombreuses modifications au fil des années.
Actuellement, c'est la classification de Bethesda qui doit être utilisée pour les anomalies des cellules épithéliales. Une grille de réponse aux FCV a été récemment proposée par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé) faisant tout d'abord état de la qualité du prélèvement puis du diagnostic. Chacune des réponses du FCV aboutit à une prise en charge bien codifiée, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estimé une lésion.
Abbara A., Cytologie du col utérin selon le système Bethesda [Internet]. 2002.
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Résultats des frottis tels qu'ils doivent être rendus (recommandations ANAES)
Qualité du prélèvement :
- Satisfaisant pour évaluation,
- Satisfaisant mais limité par :
- Non satisfaisant en raison de :
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Diagnostic
FCV normal
Modifications cellulaires bénignes
- Infection (trichomonasDéfinitionTrichomonas vaginalis : Protozoaire flagellé (animal microscopique constitué d'une seule cellule, ayant la forme d'une poire dont le corps est muni de 3 à 5 flagelles, sorte de cil) et qui mesure environ 7 à 10 micromètres mais peut atteindre parfois une longueur de 25 micromètres. Il s'agit d'un parasite des cavités naturelles., mycose (voir trichomonose), herpèsDéfinitionMaladie virale chronique responsable d'éruptions cutanées récidivantes et portée par le virus Herpes simplex. Elle représente également la première cause d'ulcérations génitales en Europe principalement. L'herpès génital favorise la transmission du virus du sida. (voir herpès, herpès simplex (HSV), herpès (dermatologie) et herpès (pédiatrie)), actinomycoseDéfinitionInfection, pouvant se présenter comme une « pseudo-tumeur » inflammatoire localisée dans un tissu sous-cutané impliquant un actinomycète, éventuellement de type bactérie filamenteuse.…),
- Modifications réactionnelles (inflammation, atrophie, radiation, stérilet…).
Anomalies des cellules épithéliales :
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Cellules malpighiennes,
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Cellules glandulaires,
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Les biopsies
Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dépistage, ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques précis. Ainsi, si les frottis de dépistage sont du ressort du médecin praticien, les biopsies doivent être pratiquées par le spécialiste de gynécologie.
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Biopsie du col
On la fait avec une pince spéciale dite pince à biopsie de col, après épreuve au LugolDéfinitionÉpreuve au Lugol ou test au Lugol ou test de Shiller : Test de coloration de la muqueuse vaginale, en période d'activité génitale, à la caractéristique de fixer une solution iodo-iodurée de Lugol à 1 %. L'application de cette solution permet de déceler les zones iodo-négatives qui, à priori, sont suspectes. sur le col et, au mieux, sous repérage colposcopique. Le prélèvement est fait au niveau d'une zone iodo-négative, à la jonction entre les deux épithéliums pavimenteux et cylindrique (zone de jonction squamo-cylindrique). La réponse fournie par l'anatomopathologiste est plus précise que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l'épithélium concerné par les anomalies cellulaires, on parlera de CIN1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (Carcinome In Situ). L'une des limites de la biopsie est cependant qu'elle peut ne pas avoir portée sur la zone la plus anormale, et donc sous-estimer le stade de la lésion.
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Biopsie de l'endomètre
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Technique
Elle se fait à la sonde de NovakDéfinitionDispositif médical pour biopsie, prélèvement histologique et cytologique de l'endomètre. ou à la pipelle de CornierDéfinitionSonde d'aspiration pour biopsie, prélèvement histologique et cytologique de l'endomètre..
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Résultats
Elle fournit deux types de renseignements.
6. 2. 2. 2. 1 - Renseignements d'ordre fonctionnel
La biopsie de l'endomètre, faite 10 jours après l'ovulation, renseigne sur la fonction lutéale. L'imprégnation progestative est très aisément reconnue par l'anatomopathologiste qui juge de la qualité de l'endomètre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.
6. 2. 2. 2. 2 - Renseignements d'ordre pathologique
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Indications
La biopsie d'endomètre peut être réalisée en présence de métrorragies, chez la femme ménopausée ou non. Elle est également utile dans le cadre d'un bilan d'infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
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Contre-indications
- La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse.
- La suspicion d'infection génitale haute : la biopsie de l'endomètre sur une endométrite risque de faire flamber l'infection pelvienne.
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Biopsie vulvaire et vaginale
On les réalise habituellement sous anesthésie locale, à la pince à biopsieDéfinitionPince utilisée en gynécologie pour la réalisation des biopsies des revêtements du col utérin et du vagin ; elle largement utilisée pour effectuer les biopsies guidées par colposcopie.. La biopsie vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent. La biopsie vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiquetée, elle peut également se faire sous colposcopie après test à l'acide acétique et au Lugol.
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