• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La consultation gynécologique
      • 1.1 - L'interrogatoire
        • 1 . 1 . 1 - Le motif de la consultation
        • 1 . 1 . 2 - Les antécédents
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Les antécédents personnels
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Les antécédents familiaux
          • 1 . 1 . 2 . 3 - Le conjoint
        • 1 . 1 . 3 - La symptomatologie fonctionnelle
    • 2 - L'examen clinique
    • 3 - L'examen général
      • 3.1 - L'examen gynécologique
        • 3 . 1 . 1 - L'examen abdominal
        • 3 . 1 . 2 - L'examen périnéal
        • 3 . 1 . 3 - L'examen pelvien
          • 3 . 1 . 3 . 1 - L'examen au spéculum
          • 3 . 1 . 3 . 2 - Le Toucher Vaginal (TV)
          • 3 . 1 . 3 . 3 - Le toucher rectal
    • 4 - L'examen sénologique
      • 4.1 - L'inspection
      • 4.2 - La palpation
      • 4.3 - Le rythme des examens gynécologiques
    • 5 - Les examens complémentaires en gynécologie
      • 5.1 - La courbe ménothermique
        • 5 . 1 . 1 - Technique
        • 5 . 1 . 2 - Résultats
          • 5 . 1 . 2 . 1 - Principaux renseignements fournis par la courbe thermique
          • 5 . 1 . 2 . 2 - Indications
    • 6 - Les examens cytohistologiques
      • 6.1 - Les Frottis Cervico-Vaginaux (FCV)
        • 6 . 1 . 1 - La technique
        • 6 . 1 . 2 - Le prélèvement vaginal
        • 6 . 1 . 3 - L'exocol
        • 6 . 1 . 4 - L'endocol
        • 6 . 1 . 5 - Indications, contre-indications
        • 6 . 1 . 6 - Les résultats du frottis
        • 6 . 1 . 7 - L'interprétation cytologique du frottis
        • 6 . 1 . 8 - Résultats des frottis tels qu'ils doivent être rendus (recommandations ANAES)
        • 6 . 1 . 9 - Diagnostic
      • 6.2 - Les biopsies
        • 6 . 2 . 1 - Biopsie du col
        • 6 . 2 . 2 - Biopsie de l'endomètre
          • 6 . 2 . 2 . 1 - Technique
          • 6 . 2 . 2 . 2 - Résultats
          • 6 . 2 . 2 . 3 - Indications
          • 6 . 2 . 2 . 4 - Contre-indications
        • 6 . 2 . 3 - Biopsie vulvaire et vaginale
    • 7 - Les examens endoscopiques
      • 7.1 - La vulvoscopie
      • 7.2 - La colposcopie
        • 7 . 2 . 1 - Définition
        • 7 . 2 . 2 - Technique
        • 7 . 2 . 3 - Indications
      • 7.3 - L'hystéroscopie
        • 7 . 3 . 1 - Définition
        • 7 . 3 . 2 - Technique
        • 7 . 3 . 3 - Incidents et accidents
          • 7 . 3 . 3 . 1 - L'orifice interne du col ne peut être franchi
          • 7 . 3 . 3 . 2 - La fausse route
          • 7 . 3 . 3 . 3 - L'hémorragie
          • 7 . 3 . 3 . 4 - L'embolie gazeuse
        • 7 . 3 . 4 - Les images normales
        • 7 . 3 . 5 - Les indications
        • 7 . 3 . 6 - Les contre-indications
      • 7.4 - La cœlioscopie
        • 7 . 4 . 1 - Définition
        • 7 . 4 . 2 - Technique de la cœlioscopie
          • 7 . 4 . 2 . 1 - L'anesthésie
          • 7 . 4 . 2 . 2 - La technique
        • 7 . 4 . 3 - Contre-indications à la cœlioscopie
        • 7 . 4 . 4 - Les indications principales de la cœlioscopie
    • 8 - Les examens radiologiques
      • 8.1 - L'hystérosalpingographie
        • 8 . 1 . 1 - Définition
        • 8 . 1 . 2 - Technique
        • 8 . 1 . 3 - Incidents et accidents de l'hystérosalpingographie
          • 8 . 1 . 3 . 1 - Les incidents liés à la technique
          • 8 . 1 . 3 . 2 - L'extravasation du produit de contraste
          • 8 . 1 . 3 . 3 - Les accidents liés au produit de contraste
          • 8 . 1 . 3 . 4 - Les accidents infectieux
        • 8 . 1 . 4 - Résultats
          • 8 . 1 . 4 . 1 - Le col utérin
          • 8 . 1 . 4 . 2 - Le canal cervical
          • 8 . 1 . 4 . 3 - L'isthme
          • 8 . 1 . 4 . 4 - La cavité utérine
          • 8 . 1 . 4 . 5 - Les trompes
          • 8 . 1 . 4 . 6 - Le passage péritonéal
        • 8 . 1 . 5 - Les contre-indications
        • 8 . 1 . 6 - Les indications
      • 8.2 - Le scanner pelvien
      • 8.3 - L'imagerie par résonance magnétique nucléaire
      • 8.4 - L'échographie
        • 8 . 4 . 1 - Technique
        • 8 . 4 . 2 - Indications
          • 8 . 4 . 2 . 1 - Pathologie ovarienne
          • 8 . 4 . 2 . 2 - Pathologie utérine
        • 8 . 4 . 3 - Utilisation du doppler à codage couleur
    • 9 - Les dosages hormonaux
      • 9.1 - L'hormone gonadotrophine chorionique (hCG)
        • 9 . 1 . 1 - Le dosage qualitatif
        • 9 . 1 . 2 - Le dosage quantitatif
      • 9.2 - Les autres dosages hormonaux
        • 9 . 2 . 1 - La fonction ovarienne
          • 9 . 2 . 1 . 1 - L'exploration de la fonction œstrogénique
          • 9 . 2 . 1 . 2 - La fonction progestative
          • 9 . 2 . 1 . 3 - L'exploration de la fonction androgénique
        • 9 . 2 . 2 - La fonction hypothalamo-hypophysaire
        • 9 . 2 . 3 - Le dosage radio-immunologique de la prolactine plasmatique
    • 10 - Les examens complémentaires en sénologie
      • 10.1 - La mammographie
        • 10 . 1 . 1 - Technique
        • 10 . 1 . 2 - Les images obtenues
          • 10 . 1 . 2 . 1 - Les microcalcifications
          • 10 . 1 . 2 . 2 - Les opacités
        • 10 . 1 . 3 - L'expression des résultats de la mammographie
      • 10.2 - La galactographie
      • 10.3 - L'échographie
        • 10 . 3 . 1 - Les indications de l'échographie
        • 10 . 3 . 2 - Séméiologie échographique
      • 10.4 - Les autres procédés d'imagerie
        • 10 . 4 . 1 - La thermographie
        • 10 . 4 . 2 - Le scanner
        • 10 . 4 . 3 - L'IRM
    • 11 - La poursuite des investigations
    • 12 - Les techniques interventionnelles non-chirurgicale
      • 12.1 - Critères de choix de la technique
      • 12.2 - Méthodes de guidage
    • 13 - Bibliographie
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

3  -  L'examen général

L'état général de la patiente doit être rapidement apprécié, notamment sa morphologie (poids, taille), l'existence d'une éventuelle altération de l'état général ou de pathologie des autres appareils.

3 . 1  -  L'examen gynécologique

3 . 1 . 1  -  L'examen abdominal

En décubitus dorsalDéfinitionPosition allongée à l'horizontale, à plat-dos., jambes allongées puis semi-fléchies, paroi abdominale bien relâchée.

• l'inspection fait un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions correspondantes. L'orifice ombilical, la région sus-pubienne et les orifices herniairesDéfinitionOrifice herniaire : Ouverture se trouvant entre les muscles abdominaux et le ligament inguinal, et s'ouvrant sur une protubérance du péritoine : une hernie. seront étudiés avec minutie,
• la palpation comporte notamment la recherche d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie des fosses lombairesDéfinitionFosse lombaire : Région anatomique située dans le dos sous les côtes de chaque côté de la colonne vertébrale.,
• la percussionDéfinitionExamen visant à détecter des modifications survenant à l'intérieur des cavités thoracique et abdominale. C'est, avec l'inspection, la palpation et l'auscultation l'un des quatre temps de l'examen clinique général (ou examen physique, au lit du malade). a moins d'intérêt.

3 . 1 . 2  -  L'examen périnéal

C'est le premier temps de l'examen gynécologique proprement dit, il est réalisé en position gynécologique, d'abord au repos puis éventuellement lors d'efforts de poussée. On notera :

• Les signes d'imprégnation hormonale réglant la trophicitéDéfinitionEnsemble des processus qui participent à la nutrition et au développement d'un tissu (ensemble de cellules), d'une partie de l'organisme ou d'un organe. des organes génitaux externes et le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des œstrogènesDéfinitionŒstrogène : Groupe de stéroïdes, dont la fonction, à l'état naturel, est d'être une hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le développement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le placenta. Certains œstrogènes sont également produits en petites quantités par d'autres tissus tels le foie, la surrénale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources secondaires d'œstrogènes sont particulièrement importantes chez les femmes lors de la post-ménopause. Les trois œstrogènes naturels sont l'estradiol, l'estriol et l'estrone. Bien que les œstrogènes soient présents dans les deux sexes, on en trouve une quantité significativement plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elles favorisent le développement des caractères sexuels secondaires, comme les seins, et sont également impliquées dans le contrôle du cycle menstruel, ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent. L'usage d'œstrogènes, en particulier associés à la progestérone, est un traitement (traitement de substitution hormonale) controversé des symptômes de la ménopause. En plus de leurs rôles dans la reproduction, féminine mais aussi masculine, les œstrogènes sont impliqués dans le développement du système nerveux central, dans l'homéostasie du squelette et du système cardiovasculaire. Ils ont également des effets sur le foie et le tissu adipeux.),
• La présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des glandes de SkeneDéfinitionChez la femme, glandes diffuses situées tout le long de l'urètre. Au moment de l'orgasme, ces glandes ont pour fonction de sécréter un liquide, translucide comme de l'eau, par deux petits orifices situés près du méat urinaire. Ce liquide n'est pas de l'urine. Les glandes de Skene se gorgent plus ou moins en liquide durant la phase d'excitation. Le volume émis peut donc être faible et passer inaperçu. Il peut aussi être important et être éjecté alors avec vigueur : c'est l'éjaculation féminine. L'orgasme ne se traduit pas nécessairement par cette émission de liquide, et l'émission de ce liquide n'est pas non plus nécessairement liée à un orgasme. et de BartholinDéfinitionGlandes de Bartholin : Chez la femme, glandes qui sont situées de chaque côté de la moitié postérieure de la vulve, dans l'épaisseur des grandes lèvres. Par la sécrétion de cyprine, elles participent à la lubrification du vagin. Chaque glande mesure de 10 à 15 mm de longueur, 8 mm de hauteur et 5 mm d'épaisseur. Elles pèsent environ 4 à 5 grammes.,
• L'existence de séquelles obstétricales à type de déchirure, d'épisiotomieDéfinitionActe chirurgical consistant à ouvrir le périnée au moment de l'accouchement afin de laisser passer l'enfant. Cette incision a idéalement pour but de sectionner le muscle releveur de l'anus. ou de fistuleDéfinitionFistule obstétricale : Constitution d'une communication anormale (une fistule) entre la vessie et le vagin (fistule vésico-vaginale) ou entre la vessie et le rectum (fistule vésico-rectale) survenant à la suite d'une grossesse compliquée. La fistule est un problème mondial, mais elle est surtout commune en Afrique. Elle survient d'ordinaire pendant un accouchement prolongé, quand une femme n'obtient pas la césarienne qui serait nécessaire..

La distance ano-vulvaire est également un élément important à noter.

3 . 1 . 3  -  L'examen pelvien

Il commence par l'examen au spéculum et ensuite par le toucher vaginal.

Spéculum en métal

Source : Wikipédia. Spéculum en métal [Internet]. Wikipédia; 2006.

Spéculum en plastique

Source : Wikipédia. Spéculum en plastique [Internet]. Wikipédia; 2006.

3 . 1 . 3 . 1  -  L'examen au spéculum

Manière de tenir le spéculum

• Rotation intra-vaginale du spéculum
• Mise en place du spéculum :
  • écarter les lèvres
  • éviter la zone urétrale
  • appuyer sur la fourchette
  • viser en bas et en arrière

Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d'antiseptiques ni de corps gras), le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l'horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrumDéfinitionOs impair, médian et symétrique, formé de la soudure des cinq vertèbres sacrées (ou sacrales). Il a une forme pyramidale à base crâniale, base appelée le promontoire sacré, la pointe de la pyramide s'appelant l'apex. Il est situé entre les deux os iliaques pour former le bassin osseux. Chez la femme, le sacrum est plus large que chez l'homme.. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.

L'examen au spéculum doit souvent être précédé d'un nettoyage à la compresse sèche (au bout d'une pince) des sécrétions vaginales. On peut alors observer :


3. 1. 3. 1. 1 - Le col utérin

Il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et déchiré chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindriqueDéfinitionJonction squamo-cylindrique ou jonction exocol-endocol : Orifice anatomique d'un col sain de nullipare, séparant l'endocol et l'exocol. entre muqueuses de l'endocolDéfinitionPartie interne du col de l'utérus permettant de faire communiquer l'exocol (partie externe du col) et l'endomètre (couche de cellules recouvrant l'intérieur de l'utérus). L'endocol et l'exocol sont séparés entre eux par une région de jonction où s'effectuent les frottis de dépistage du cancer du col de l'utérus. et de l'exocolDéfinitionPartie externe du col de l'utérus, qui s'ouvre dans le vagin. est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans l'endocol chez la femme ménopausée.


3. 1. 3. 1. 2 - L'examen de la glaire cervicale

C'est un examen simple, praticable au cabinet du médecin, et fournissant des renseignements importants en particulier dans les explorations de stérilité. Le moment privilégié de l'examen de la glaire cervicaleDéfinitionSécrétion de glycoprotéines produite par les glandes du canal cervical en période pré-ovulatoire (fin de phase folliculaire). Elle assure plusieurs fonctions : condamner la cavité utérine en dehors de la période ovulatoire et ainsi la protéger contre les intrusions de germes pouvant être pathogènes ; protéger les spermatozoïdes contre les conditions hostiles du vagin (en effet, le pH du vagin est acide et toxique pour les spermatozoïdes tandis que le pH de la glaire est légèrement basique) ; fournir un appoint énergétique aux spermatozoïdes. se situe au point le plus bas de la courbe thermique, dans les 24 heures précédant l'ovulation. C'est alors que l'on peut apprécier au mieux ses caractères physiologiques.

La glaire cervicale est une sécrétion :

• abondante,
• claire, transparente comme de l'eau de roche,
• filante, se laisse écarter sans se rompre, entre le mors d'une pince longuetteDéfinitionPince utilisée en gynécologie comme un porte-compresse pour le badigeonnage antiseptique dans le cadre de la préparation du site opératoire (la peau, le vagin et le col utérin…) puis pour la réalisation des soins des plaies chirurgicales et traumatiques (nettoyage, antisepsie; pansements). Grâce à sa longueur et à la forme de son extrémité fonctionnelle, elle peut être aussi utilisée comme une pince de préhension des dispositifs médicaux (comme par exemple les fils de stérilet pour son retrait de la cavité utérine).,
• son pH est supérieur à 7, alcalin,
• au microscope, elle est acellulaire,
• elle cristallise en feuilles de fougère, à la dessiccation lente.

Glaire cervicale prélevée entre deux doigts

Source : Wikipédia. Cervical mucus [Internet]. Wikipédia; 2007.

Ces caractères correspondent à trois faits :

• Existence d'une bonne imprégnation œstrogénique, donc d'une sécrétion œstrogénique ovarienne probablement satisfaisante,
• Absence de sécrétion progestéroniqueDéfinitionProgestérone : Hormone stéroïde principalement sécrétée par le corps jaune des ovaires et impliquée dans le cycle menstruel féminin, la grossesse (progestagène : supporte la gestation) et l'embryogenèse. Dans le cycle ovarien, la progestérone inhibe les contractions rythmiques de la musculature utérine et crée un silence utérin sans lequel toute gestation serait impossible. : ceci signifie que la femme est en phase folliculiniqueDéfinitionPériode du cycle menstruel où la folliculine est sécrétée en grande quantité par l'ovaire. Cette période se situe entre le 1er et le 15e jour du cycle. Lui succède la phase progestative (ou lutéale) (du 18e jour à la fin du cycle), où la progestérone est alors sécrétée en grande quantité. du cycle. Ces caractères de la glaire permettent en outre d'affirmer l'absence de grossesse actuelle puisqu'il n'y a pas d'imprégnation progestéronique,
• Absence d'infection de l'endocol, qui se traduit par la présence de polynucléaires dans une glaire louche et peu filante.

D'ailleurs, la constatation d'une glaire claire et filante au cours d'un syndrome douloureux pelvien permet d'affirmer avec une quasi-certitude l'absence d'infection génitale haute actuellement évolutive. En cas d'endométriteDéfinitionInfection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie). L'endométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent d'éviter l'extension de l'infection au péritoine et au pelvis., la glaire cervicale est toujours louche et envahie de polynucléaires.

L'absence ou la rareté de la glaire cervicale au 13^e jour du cycle peut signifier :

• une insuffisance œstrogénique ovarienne dont l'étiologie est à rechercher (dysfonctionnement ovarien ou ménopause…),
• un défaut de réceptivité des cellules cervicales aux œstrogènes,
• voire une destruction plus ou moins poussée des cellules cervicales par une cautérisation intempestive du col.

À l'opposé, la réapparition d'une glaire cervicale après la ménopause évoque une thérapeutique œstrogénique et, en son absence, invite de recherche une tumeur ovarienne sécrétante.


3. 1. 3. 1. 3 - L'hystérométrie

L'hystérométrieDéfinitionMesure de la cavité utérine avec un hystéromètre. doit être réalisée en première partie de cycle en l'absence de grossesse et d'infection en cours. On saisit le col à l'aide d'une pince de PozziDéfinitionPince droite de 25 cm de longueur, à une griffe de chaque côté. et on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètreDéfinitionSonde utérine constituée d'une tige flexible graduée, utilisée pour la mesure de la longueur de la cavité utérine, de l'orifice externe du col utérin jusqu'au fond de l'utérus. rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.

Hystéromètre métallique stérilisable et hystéromètre en plastique à usage unique

Source : Abbara A. Hystéromètre [Internet].

Pince de Pozzi

Source : Abbara A. Pince de Pozzi [Internet].

3. 1. 3. 1. 4 - Le vagin

Il est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L'étude du vagin est également capitale dans les prolapsusDéfinitionProlapsus génital ou descente d'organes : Déplacement anormal d'un ou de plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. (voir prolapsus).

3 . 1 . 3 . 2  -  Le Toucher Vaginal (TV)

3. 1. 3. 2. 1 - Définition

Le Toucher Vaginal (TV) est l'introduction de deux doigts dans le vagin : il permet, couplé au palper abdominal, d'explorer la cavité pelvienne.


3. 1. 3. 2. 2 - Technique

On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index), protégés par un doigtierDéfinitionGant pour un seul doigt. Il permet notamment de pratiquer un toucher rectal, vaginal ou buccal, ou de protéger un pansement sur une plaie. D'une manière générale, il protège le doigt ou le site anatomique sur lequel on intervient d'une transmission manuportée de bactéries, virus, champignons et/ou parasites. stérile à usage unique.

Pour que l'exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable.

Technique du toucher vaginal

L'index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisément se mettre à côté de l'index. Les doigts sont tout d'abord orientés en bas et en arrière (45° environ) puis on les horizontalise.

Technique du toucher vaginal

La main abdominale « ramène » vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien.


3. 1. 3. 2. 3 - Résultats

Le TV permet d'apprécier les éléments suivants :

• La face postérieure de la vessie et l'urètre terminal,
• Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture,
• Le vagin et son cul-de-sac postérieur répondant au cul-de-sac de DouglasDéfinitionCul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du péritoine entre l'utérus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-sac de Douglas est l'endroit où s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par accident dans la cavité péritonéale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrémité inférieure de la cavité péritonéale, entre la face postérieure de la vessie et la face ventrale du rectum.,
• Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité,
• Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux.

3. 1. 3. 2. 4 - Limites

Le TV est limité par :

• Le fait qu'un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche,
• Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse,
• En cas d'atrophie vaginale, l'examen doit être fait à un seul doigt, il sera de toute façon pénible pour la patiente,
• Enfin, chez une patiente vierge, il convient d'éviter l'examen au spéculum et le TV.

3 . 1 . 3 . 3  -  Le toucher rectal

Il n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométrioseDéfinitionPrésence de cellules endométriales en dehors de la cavité utérine (cavité péritonéale et ovaire). L'endométriose est une maladie bénigne mais incurable, encore mystérieuse pour la communauté médicale. Ni son origine, ni son remède ne sont déterminés à ce jour, bien que plusieurs hypothèses aient été émises (notamment le rôle du reflux d'endomètre par les trompes de Fallope dans la cavité pelvienne, lors des règles). 80 % des endométrioses ont une localisation ovarienne. Les lésions d'endométriose, outre la sphère gynécologique, peuvent également se situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent. (voir endométriose)…). Il peut également rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée).