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Médicaments antihypertenseurs
1. Stratégie thérapeutique
Elle dépend de l’intensité de la pression artérielle, de son retentissement et du risque cardiovasculaire global.
2. Choix des classes d’antihypertenseurs
Les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une efficacité en prévention cardiovasculaire peuvent être proposées en première intention dans la prise en charge d’un hypertendu essentiel non compliqué (figure 9.6).
Les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une efficacité en prévention cardiovasculaire sont :
– les diurétiques ;
– les bêtabloquants ;
– les inhibiteurs calciques, notamment les dihydropyridines ;
– les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
– les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII).
Il est recommandé, lors de la mise en route d’un traitement par IEC ou ARAII, de contrôler la kaliémie et la créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours après le début du traitement.
Une monoprise quotidienne doit être privilégiée pour favoriser l’observance.
Il est recommandé de débuter par une monothérapie mais une association fixe ayant l’AMM en première intention peut également être proposée (figure 9.7).
En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins quatre semaines en cas de réponse tensionnelle insuffisante (figure 9.8a). Le traitement est mis en place d’emblée en situation de prévention secondaire (figure 9.8b).
Il n’existe pas de démonstration probante de l’efficacité en prévention cardiovasculaire pour les molécules suivantes :
– les alphabloquants, avec un moindre effet préventif que les diurétiques thiazidiques ;
– les antihypertenseurs centraux (absence d’essai d’intervention à grande échelle).
3. Objectifs tensionnels
a. Selon les recommandations de l’AFSSAPS-HAS
Pour tout hypertendu, TA < 140/90 mmHg.
Pour tout sujet âgé (PA systolique), TA < 150 mmHg.
En cas d’insuffisance rénale, protéinurie > 0,5 g/j, TA < 130/80, voire 125/75 mmHg en cas de diabète (faisabilité aléatoire).
b. Stratégie de prise en charge en fonction des comorbidités
Les facteurs pris en compte sont : le vieillissement, l’HVG, l’insuffisance coronaire, l’artériopathie des membres inférieurs (cf. les enseignements spécifiques correspondants).
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Antiagrégants plaquettaires
1. Prévention secondaire
Indication systématique, sauf contre-indications absolues.
L’association clopidogrel-aspirine doit être systématique pendant le mois suivant la mise en place d’un stent, et pendant l’année suivant l’implantation d’un stent actif.
Risque important d’accident thrombotique dans les 10 jours suivant la suspension de la double association.
Pas d’interruption de l’association aspirine-clopidogrel sans concertation multidisciplinaire préalable.
L’association aspirine-clopidogrel n’a pas montré de supériorité par rapport au clopidogrel seul en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux.
2. Prévention primaire
Chez le diabétique, ou chez l’hypertendu, l’utilisation systématique des antiagrégants en prévention primaire est l’objet de controverses. Le rapport risque/bénéfice de l’aspirine à faible dose n’a pas été formellement établi dans ces situations.
Le clopidogrel a montré une efficacité supérieure à l’aspirine à faible dose dans la prévention cardiovasculaire chez les malades présentant une AOMI avérée, et chez les diabétiques.
Par rapport à l’aspirine, le clopidogrel comporte une moindre toxicité gastrique et un risque hémorragique similaire.
L’association aspirine – clopidogrel n’a pas montré de supériorité versus l’aspirine en prévention primaire chez des malades asymptomatiques.
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Prise en charge du risque cardiovasculaire lors du diabète
Cf. chapitre 13
12/12
.jpg "Fig. 9.6. Stratégie du traitement des HTA en prévention primaire")
