Cours

7 . 5 - Médicaments hypolipidémiants

Les différentes classes de ces médicaments et leurs principales caractéristiques sont présentées dans le tableau 9.III, ainsi que leurs mécanismes d’action, leur efficacité, leurs indications, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les contre-indications.

Tableau 9.III. Liste des médicaments hypolipidémiants et leurs caractéristiques

	Résines	Fibrates	Statines (+++)	Ézetimibe	Acide nicotinique	Acides gras (AG) oméga-3
DCI (nom commercial)	Colestyramine (Questran®)	– Fenofibrate (Lipanthyl®) – Gemfibrozil (Lipur®) – Bezafibrate (Befizal®) – Ciprofibrate (Lipanor®) + Génériques	– Simvastatine (Zocor®, Lodales®) – Pravastatine (Elisor®, Vasten®) – Fluvastatine (Lescol®, Fractal®) – Atorvastatine (Tahor®) – Rosuvastatine (Crestor®)	Ézetimibe (Ezetrol®)	Niacine LP (Niasp®)	AG n - 3 polyinsaturés (Maxepa®, Omacor®)
Mode d’action	diminution réabsorption des sels biliaires augmentation expression des récepteurs LDL	Activateurs des PPAR alpha : diminution production des VLDL augmentation clairance plasmatique des TG augmentation production des HDL	diminution synthèse de cholestérol hépatocytaire augmentation récepteurs LDL	diminution absorption du cholestérol par entérocyte augmentation récepteurs LDL	diminution production des AGL diminution production des VLDL augmentation production des HDL diminution clairance des HDL	? production des VLDL ? clairance plasmatique des TG
Effets lipidiques	diminution LDLc (20 %) augmentation TG	diminution TG (20 à 40 %) diminution LDLc (0 à 15 %) augmentation HDLc (5 à 25 %)	diminution LDLc (25 à 45 %) diminution TG (5 à 20 %) augmentation HDLc (0 à 5 %)	diminution LDLc (20 %)	diminution TG (30 %) augmentation HDLc (25 %) diminution Lp(a) (30 %)	? TG (10 à 30 %)
Principaux effets secondaires	Digestifs : constipation, météorisme, nausées, gastralgies Doses progressives pour limiter les effets digestifs Diminue l’absorption des vitamines liposolubles	Myalgies augmentation CPK (rhaddomyolyse rare) augmentation transaminases (cas rares d’hépatite) Pancréatites augmentation créatininémie augmentation homocystéinémie Lithiases biliaires si traitement prolongé	Myalgies, augmentation CPK (rhaddomyolyse rare) augmentation transaminases (cas rares d’hépatite) Changer de molécule Titrer la posologie	Myalgies Troubles digestifs dyspeptiques	Flush Prurit Myalgies Titration des doses Prise le soir	Digestifs : nausées, éructations

Suite du Tableau 9.III.

	Résines	Fibrates	Statines	Ézetimibe	Acide nicotinique	Acides gras (AG) oméga-3
Principales contre-indications	Obstacle biliaire Constipation Hypertriglycéridémies	Grossesse Allaitement Insuffisance rénale Insuffisance hépatique	Grossesse Allaitement	Grossesse Allaitement	Grossesse Allaitement	Risque théorique de majoration du risque hémorragique par allongement du temps de saignement Uniquement à très fortes doses
Interactions	diminution absorption intestinale de nombreux médicaments si prise simultanée À prendre 1 h 30 avant ou 3 h après tout autre médicament +++	Antivitamines K : augmente leur action Nécessité de diminuer a posologie de 25 à 30 % Gemfibrozil : interférences +++ avec la pharmacocinétique de nombreuses molécules	Risque d’interactions médicamenteuses avec des molécules métabolisées par CYP 3A4 (sauf avec pravastatine et rosuvastatine) Perturbation de la pharmaco-cinétique des immuno-suppresseurs (moindre avec pravastatine et rosuvastatine)	Ciclosporine	Susceptible d’augmenter l’effet hypotenseur des agents vasoactifs
Association possible	Synergique avec tous les hypocholestérolémiants	Non recommandée avec les statines	Non recommandées avec les fibrates Proposées avec : ézetimibe, colestyramine, niacine	Statines Colestyramine	Statines mais risque de majoration des manifestations musculaires	Ouvertes
Niveau de preuve (= études sur lesquelles l’efficacité repose)	+ : LRCPTT	+ Lipur®: HHS, VAHIT +/ – fenofibrate : FIELD - bezafibrate : BIP, LEADER	+++ 4S, HPS, CARE, WOSCPS, PROPER, LIPS, TNT, SPARCL	en cours	+/- (forme immédiate) : CDP	+ omacor : GISSI
Coût journalier de traitement Posologie standard AMM	1,12 euro	0,4 euro	1-1,5 euro	1,6 euro	1,8 euro	1 euro
PPAR : peroxisome proliferator-activated receptor ; AGL : acides gras libres ; Lp(a) : lipoprotéine (a) ; CPK : créatine phosphokinase ; CYP 3A4 : cytochrome 3A4.

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