7
-
Prise en charge du risque cardiovasculaire
7
.
1
-
Principes généraux
1. Concepts
On ne traite pas un bilan lipidique ou des mesures manométriques, mais une personne ayant un risque de complication ischémique.
La rentabilité du traitement est fonction du niveau de risque absolu de chaque individu : une maladie métabolique chronique équivaut à un traitement chronique, d’autant plus que le risque CV s’accroît en vieillissant.
Un bénéfice peut être obtenu même chez un malade normo-cholestérolémique ou normo-tendu, dès lors que son niveau de risque est élevé.
La découverte díune pathologie métabolique majorant le risque cardiovasculaire, telle que le diabète ou une dyslipidémie, justifie un dépistage familial +++.
La mise en route d’un traitement de prévention cardiovasculaire au long cours doit comporter un temps d’information permettant une prise de conscience des enjeux, de la rentabilité du traitement et des risques éventuels.
Certains médicaments sont pourvoyeurs d’effets secondaires dont certains potentiellement dangereux (par exemple, un risque hémorragique) ; c’est le ratio bénéfice/risque et le coût qui doivent être pris en compte et pas seulement le bénéfice potentiel.
2. Stratégie
Les mesures diététiques sont systématiques en prévention secondaire et recommandées dès lors que le LDLc > 1,6 g/L en prévention primaire.
L’obtention díun arrêt du tabac est une mesure majeure.
La mise en œuvre des mesures non médicamenteuses ne doit pas retarder líinitiation díun traitement pharmacologique chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé.
L’efficacité et la tolérance des traitements doivent être surveillées.
7
.
2
-
Sevrage du tabac
En dehors d’épisodes de dépression caractérisée, lors desquels le sevrage du tabac ne doit être envisagé qu’après stabilisation de l’état neuropsychique, le conseil minimal d’aide à l’arrêt du tabac s’adresse à tous les patients. Il devrait être donné par tous les médecins, quels que soient leur statut professionnel, leur spécialité et leur condition d’exercice. La dépendance à la nicotine doit être évaluée lors d’un projet de sevrage par le questionnaire de dépendance de Fagerström, grille DSM IV. En cas de score de dépendance élevé, une aide au sevrage par substituts nicotiniques est recommandée.
1. Sevrage et poids
La prise de poids, lors du sevrage du tabac, correspond au retour au poids qu’aurait eu le malade s’il n’avait jamais fumé. La prise de poids moyenne est inférieure à 5 kg ; seulement 10 % des sujets prennent plus de 10 kg. Un encouragement psychologique valorisant líimage corporelle par l’arrêt du tabac est important. Les substituts nicotiniques sont utiles pour freiner la prise de poids.
2. Sevrage et substituts nicotiniques
La durée d’administration des substituts nicotiniques varie de 6 semaines à 6 mois.
Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme. Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs. Le bupropion (ZybanÒ) constitue une aide pharmacologique au sevrage. La durée habituelle de traitement est de 8 semaines. Son efficacité est établie seulement chez des fumeurs adultes, en bon état de santé, fumant plus de 15 cigarettes par jour et motivés à l’arrêt du tabac. Le bupropion n’est pas inscrit sur la liste des médicaments remboursables.
Sa prescription doit tenir compte des contre-indications, en particulier du risque convulsif, des troubles bipolaires et des troubles du comportement alimentaire.
L’association bupropion – substituts nicotiniques n’a pas démontré d’efficacité supérieure par rapport à chacun des traitements utilisés seuls.
7
.
3
-
Activité physique
L’activité physique exerce des effets métaboliques sur :
- le développement de la masse musculaire et la réduction de la masse grasse, induisant :
- une réduction de l’insulinorésistance,
- une diminution particulière de la triglycéridémie et une augmentation du HDLc ;
- le système cardiovasculaire avec :
- une diminution de la tension artérielle au repos,
- un allongement du périmètre de marche pour les AOMI,
- un meilleur pronostic des complications coronariennes ischémiques, probablement via le préconditionnement.
Sa préconisation est systématiquement associée aux mesures diététiques car elle potentialise l’efficacité de ces dernières.
La prescription doit être adaptée à chaque individu et à ses capacités : en cas de très haut risque, il est prudent de vérifier auparavant l’épreuve d’effort.
Il faut préconiser, dans la mesure du possible, une activité régulière sous forme de trois séances hebdomadaires de 30-45 minutes, à 75 % de la VO2 maximale (consommation d’oxygène). Si cet optimum ne peut être obtenu, une activité physique moindre est néanmoins justifiée.
L’adhérence sur le long terme à ce type de recommandations est soumise à de nombreux aléas, comme pour les mesures diététiques.
7
.
4
-
Diététique
1. Mesures lipidiques globales
La liste des mesures préconisées est la suivante :
- avoir un apport quotidien en graisses alimentaires < 35 % de l’apport calorique total ;
- réduire les acides gras saturés (? 10 %) ;
- privilégier l’apport des graisses mono-insaturées ;
- encourager la consommation d’acides gras n - 3 à longues chaînes (poissons gras, soja, noix, aliments enrichis en oméga-3) ;
- limiter la dose quotidienne de cholestérol (< 300 mg/j) ;
- consommer des apports de phytostérols à raison de 2 g/j (margarine, yaourt, etc.) ; au-delà de cette dose, il n’y a pas d’efficacité supplémentaire.
2. Mesures non lipidiques
Ces mesures, qui portent également sur l’HTA, sont les suivantes :
- favoriser l’apport de fruits et légumes (riches en antioxydants et en fibres) ;
- modérer l’apport sodé (< 6 à 8 g/j) ; éviter les excès de charcuterie, conserves, plats préparés, poissons fumés, fruits de mer ; ne pas resaler les plats ;
- limiter la consommation d’alcool à moins de 3 équivalents verres de vin par jour ;
- encourager une réduction pondérale même limitée en réduisant l’apport calorique de 20 % en cas de surpoids ou de syndrome métabolique.
3. Mesures diététiques propres aux hypertriglycéridémies
a. Hypertriglycéridémies modérées
Insister sur la réduction du surpoids, avec apports caloriques équilibrés modérément hypocaloriques (– 20 %) +++, et la majoration concomitante de l’activité physique.
Procéder à un test d’éviction de l’alcool et des sucres simples, selon la règle suivante :
- réduction de la consommation d’alcool à un équivalent verre de vin quotidien ;
- réduction des apports glucidiques :
- < 45 % du total calorique,
- en particulier des sucres simples (fructose et monosaccharide particulièrement hypertriglycéridémiants).
b. Hyperchylomicronémies
Suspendre l’intoxication alcoolique s’il y a lieu.
En cas d’obésité, préconiser un régime hypocalorique avec moins de 30 g de lipides/jour. Si le poids est normal, préconiser un régime isocalorique hypolipidique avec moins de 15 g de lipides/jour. Ces régimes restrictifs entraînent des contraintes majeures justifiant le recours à des diététiciennes spécialisées.
Chez les enfants, pour compléter l’apport calorique, proposer des triglycérides à chaînes moyennes (huile Liprocil®).
8/12
