9  -  Chirurgie cardiaque

9 . 1  -  Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques ?

Chirurgie du pontage aorto-coronaire

Après chirurgie du pontage aorto-coronaire (PAC), une incidence de TVP (échographie) de 22 % a été rapportée. L’incidence des TVP proximales est de 3%. L’incidence des EP, suspectées cliniquement et  confirmées  par  un examen complémentaire  varie de  0,6  à 9,5%. Ceci  suggère  un  risque de complications thromboemboliques élevé.

L’incidence des TVP ou EP sans prophylaxie chez  les patients opérés de PAC à coeur battant n’est pas connue.

Chirurgie valvulaire


L’incidence des  complications  thromboemboliques  veineuses  sans  prophylaxie ne peut  pas  être évaluée après chirurgie valvulaire, car un traitement anticoagulant efficace est le plus souvent indiqué.

9 . 2  -  Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?

Les études sont peu nombreuses et il est difficile de conclure en raison de protocoles de prophylaxie le plus souvent non contrôlés.

1. Chirurgie du pontage aorto-coronaire (avec ou sans CEC)

Une prophylaxie antithrombotique médicamenteuse est recommandée (grade D).

Elle  repose  sur  l’administration d’une HBPM, par  voie  sous-cutanée, à dose prophylactique, ou d’une HNF, par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée, à une dose ajustée sur un objectif thérapeutique d’allongement du TCA (1,1 à 1,5 × le  témoin) (grade D). L’efficacité des AVK dans cette chirurgie n’est pas évaluée.

La compression pneumatique intermittente  utilisée  seule n’est  pas  efficace (grade B), mais  elle pourrait  réduire l’incidence des complications  thromboemboliques  lorsqu’elle est associée à une HNF (grade B).

Les antiplaquettaires, administrés de manière quasi systématique dans  la période périopératoire ne semblent pas modifier l’incidence des ETE.

Les risques de ces stratégies de prévention ne sont pas évalués.

2. Chirurgie du remplacement valvulaire

Un traitement antithrombotique dont  l’objectif est principalement   de prévenir  la thrombose de valve est actuellement recommandé. Il semble efficace pour  la prévention des TVP et EP, dont  l’incidence est alors très faible (0 à 0,5 %).

Les méthodes mécaniques seules ou en association avec une prophylaxie médicamenteuse n’ont pas été évaluées.

Ce  traitement antithrombotique ne semble pas modifier de façon importante le risque hémorragique dans la période postopératoire immédiate.

9 . 3  -  Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?

1. Chirurgie du pontage

La prophylaxie antithrombotique doit  être débutée habituellement  entre  6  et  12  heures  post-opératoires (grade D).

La durée de la prophylaxie ne fait pas l’objet de consensus.

2. Chirurgie valvulaire

Les modalités de la prophylaxie antithrombotique dépendent de l’âge du patient, du type de valve, de sa position, de la cardiopathie sous-jacente, et de l’existence d’un trouble du rythme associé. Elles ont fait l’objet de recommandations récentes, auxquelles le lecteur pourra se référer .

9 . 4  -  Chirurgie ambulatoire

Cette question n’est pas pertinente pour ce type de chirurgie.

Tableau 14 : Chirurgie thoracique, vasculaire et cardiaque
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