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Urologie
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Quelle est la fréquence, sans prophylaxie, des événements thrombo-emboliques cliniques (TVP, EP) et paracliniques (Phlébo, écho, fibrinogène marqué) ?
Les stratégies pour prévenir le risque thromboembolique veineux en urologie ont été peu évaluées dans la littérature. La majorité des publications reposent sur des données épidémiologiques de la maladie thromboembolique veineuse et sur quelques études randomisées anciennes.
1. Chirurgie du haut appareil urinaire
Le risque d’ETE cliniques veineux est globalement estimé de 1 à 5% après chirurgie ouverte du haut appareil urinaire. Des EP mortelles ont été rapportées. La chirurgie endoscopique du haut appareil est associée à un risque faible de thromboses veineuses postopératoires.
2. Chirurgie du bas appareil urinaire
En l’absence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale après chirurgie ouverte a été évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1 et 10 % et le risque d’EP fatale de 5%. Lorsque les thromboses veineuses sont recherchées systématiquement par écho-Doppler ou au fibrinogène marqué la fréquence est évaluée entre 28 et 51 %.
Après chirurgie endoscopique du bas appareil, la fréquence des phlébites symptomatiques est comprise entre 0,1 et 0,75% et celle des embolies pulmonaires cliniques varie de 0,1% à 0,84%. La fréquence des thromboses veineuses asymptomatiques était comprise entre 4 et 29% et le risque d’embolie pulmonaire infraclinique entre 0 et 6 %.
3. Transplantation rénale
En l’absence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale clinique a été évalué à environ 5%.
4. Curages ganglionnaires (lombaires ou pelviens)
Cette chirurgie est associé à un risque thromboembolique d’environ 5%.
5. Chirurgie laparoscopique
Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas de déterminer le risque spontané d’ETE lors de la chirurgie urologique laparoscopique.
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Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
La nécessité et l’efficacité d’une prévention thromboembolique veineuse en chirurgie urologique pelvienne ouverte ont été affirmées par plusieurs études et une méta-analyse (niveau 1). L’utilisation d’anticoagulants plus ou moins associée à une prophylaxie par des moyens mécaniques diminue le risque de thrombose (niveau 1). Une prophylaxie par héparine non fractionnée diminue le risque de thrombose après chirurgie ouverte du petit bassin (cystectomie et prostatectomie) (niveau 1) et après néphrectomie (niveau 2).
L’utilisation d’une thromboprophylaxie paraît licite après transplantation rénale (niveau 4).
Chez les patients opérés par voie endoscopique du haut ou du bas appareil, l’utilisation d’anticoagulant ou de moyens mécaniques n’a pas démontré son efficacité pour diminuer le risque de thromboses veineuses postopératoires (niveau 2).
La thromboprophylaxie par anticoagulants n’augmente pas le risque hémorragique après résection endoscopique de prostate (niveau 2) et ne semble pas augmenter le risque hémorragique après une chirurgie urologique d’un autre type (niveau 4).
Une thromboprophylaxie est recommandée chez les patients opérés d’une chirurgie ouverte du petit bassin (grade A), d’une néphrectomie (grade B) ou d’une transplantation rénale (grade D).
Il n’est pas recommandé, en l’absence de facteurs de risque surajoutés, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients opérés d’une chirurgie endo-urologique du bas appareil (grade B).
Il n’est pas recommandé, en l’absence de facteurs de risque surajoutés, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients opérés d’une chirurgie ouverte ou endo-urologique du haut appareil (grade D).
La littérature disponible ne permet pas d’émettre de recommandation concernant la thromboprophylaxie au cours des interventions urologiques par laparoscopie.
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