• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Quels sont les moyens thérapeutiques (physiques, mécaniques, médicamenteux) disponibles et leurs modalités de surveillance ?
      • 1.1 - Prévention physique ou mécanique
      • 1.2 - Prévention médicamenteuse
      • 1.3 - Surveillance clinique et biologique
    • 2 - Orthopédie et traumatologie
      • 2.1 - Incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques après chirurgie orthopédique et traumatologique et classement de chaque chirurgie par niveau de risque
      • 2.2 - Rapport bénéfice - Risque de la prophylaxie de la maladie thomboembolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure et traumatologique : prophylaxie de courte durée (7 à 14 jours)
      • 2.3 - Quand (début de la ptophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 2.4 - Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire : arthroscopie du genou
    • 3 - Chirurgie digestive et des varices
      • 3.1 - Incidence des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie
      • 3.2 - Efficacité et risque des stratégies de prévention
      • 3.3 - Début et durée de la prophylaxie
    • 4 - Urologie
      • 4.1 - Quelle est la fréquence, sans prophylaxie, des événements thrombo-emboliques cliniques (TVP, EP) et paracliniques (Phlébo, écho, fibrinogène marqué) ?
      • 4.2 - Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
      • 4.3 - Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 4.4 - La chirurgie ambulatoire modifie-t-elle l'efficacité et le risque de ces stratégies ?
    • 5 - Chirurgie gynécologique
      • 5.1 - Incidence, sans prophylaxie, des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques après chirurgie gynécologique
      • 5.2 - Efficacité et risques des stratégies de prévention
      • 5.3 - Quand et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 5.4 - La chirurgie ambulatoire modifie-t-elle le risque et les stratégies ?
    • 6 - Obstétrique
      • 6.1 - Incidence, sans prophylaxie, des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en obstétrique. Classement par niveau de risque
      • 6.2 - Quelle efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention ?
      • 6.3 - Quand et combien de temps ces stratégies prophylactiques doivent-elles être prescrites ?
    • 7 - Chirurgie thoracique
      • 7.1 - Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques ?
      • 7.2 - Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
      • 7.3 - Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 7.4 - Chirurgie ambulatoire
    • 8 - Chirurgie vasculaire
      • 8.1 - Quelle incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques ?
      • 8.2 - Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
      • 8.3 - Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 8.4 - Chirurgie ambulatoire
    • 9 - Chirurgie cardiaque
      • 9.1 - Quelle est l'incidence sans prophylaxie, des événements thromboemboliques ?
      • 9.2 - Quelle est l'efficacité et quels sont les risques des stratégies de prévention en fonction de ces classes de risque ?
      • 9.3 - Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 9.4 - Chirurgie ambulatoire
    • 10 - Chirurgie de la tête et du cou, chirurgie du rachis traumatique et non traumatique
      • 10.1 - Incidence des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie
      • 10.2 - Efficacité et risques des stratégies de prévention
      • 10.3 - Début et durée de la prophylaxie
      • 10.4 - Chirurgie ambulatoire
    • 11 - Chirurgie et réanimation du brûlé
      • 11.1 - Incidence des événements thromboemboliques cliniques et paracliniques en l'absence de prophylaxie
      • 11.2 - Efficacité et risque des stratégies de prévention
      • 11.3 - Quand (début de la prophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
      • 11.4 - Chirurgie ambulatoire
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Evaluations
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2 . 2  -  Rapport bénéfice - Risque de la prophylaxie de la maladie thomboembolique veineuse après chirurgie orthopédique majeure et traumatologique : prophylaxie de courte durée (7 à 14 jours)

1. Chirurgie orthopédique majeure : PTH, PTG, FH

Après chirurgie orthopédique majeure, le risque thromboembolique est élevé et justifie une prescription systématique de mesures prophylactiques (niveau 1).

• L’HNF, les HBPM et les AVK entraînent une réduction de 50 % environ du risque d’ETE quel que soit le type de chirurgie. L’HNF à posologie ajustée au temps de céphaline avec activateur semble augmenter l’efficacité de l’HNF à posologie fixe (niveau 2).
• L’aspirine réduit le risque d’ETE symptomatique postopératoire après FH et PTH mais l’effet propre de l’aspirine est difficilement évaluable car il est observé chez des patients recevant d’autres moyens prophylactiques, notamment héparinique (niveau 2).
• Les HBPM sont plus efficaces que l’HNF après PTH, PTG et FH (niveau 1). Le risque hémorragique majeur est réduit sous HBPM par rapport à l’HNF après PTG (niveau 1).
• Les HBPM sont plus efficaces que les AVK après PTH et PTG, sans modification du risque hémorragique (niveau 1). Toutefois, en l’absence de centres spécialisés de suivi des AVK comme c’est le cas en France, les AVK augmentent le risque hémorragique par rapport aux HBP (niveau 1).
  

Les HBPM doivent être considérées comme le traitement prophylactique de référence après PTH, PTG et FH (grade A).

L’HNF (même à posologie ajustée au TCA) et les AVK ne doivent pas être utilisés en première intention après chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs (grade A).

L’aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique du risque TE veineux (grade B).

• Le fondaparinux est plus efficace que les HBPM sur le risque de TVP asymptomatiques (distales et proximales) mais au détriment d’un surcroît de risque hémorragique majeur (niveau 1). Le risque de thrombopénie induite serait moindre sous fondaparinux (niveau 2).
• Le mélagatran/ximélagatran est non inférieur aux HBPM en termes d’efficacité et de tolérance après PTH et PTG (niveau 1). Injecté en période postopératoire au-delà de 4 heures, le mélagatran/ ximélagatran pourrait réduire le nombre de patients transfusés par rapport aux HBPM (niveau 2). Le mélagatran/ximélagatran n’entraîne pas de thrombopénie induite.
  

Aussi les HBPM, le fondaparinux et le mélagatran/ximélagatran représentent 3 moyens prophylactiques de première intention en PTH et PTG (grade A).

• Le danaparoïde (niveau 2) et la désirudine (niveau 1) réduisent le risque TE après PTH. La désirudine est plus efficace que les HBPM sur le risque TE asymptomatique pour les seules PTH.

Toutefois, du fait de leur moindre commodité d’emploi (désirudine et danaparoïde) ou d’un développement plus limité (danaparoïde), ces deux produits représentent plutôt une thérapeutique de deuxième intention (grade B).

• Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la compression pneumatique intermittente, réduisent le risque d’ETE postopératoire orthopédique (niveau 1).

En l’absence de comparaison directe de niveau 1 avec les autres moyens prophylactiques, les moyens mécaniques ne sauraient être prescrits seuls en première intention (grade A).

A l’inverse, ils représentent une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contreindiquant un traitement antithrombotique médicamenteux (grade A).

Enfin la contention élastique adaptée, du fait de l’absence d’interaction, représente un traitement adjuvant efficace aux traitements médicamenteux (grade B).

2. Chirurgie traumatologique

2.1. Polytraumatologie

Les HBPM réduisent le risque d’ETE veineux avec un risque hémorragique acceptable par rapport à l’HNF (niveau 1). La compression pneumatique intermittente réduit également le risque TE sans augmentation du risque hémorragique (niveau 2).

Les HBPM représentent le traitement de référence (grade A). En cas de risque hémorragique notable, les moyens mécaniques et notamment la compression pneumatique intermittente (si applicable) représentent une thérapeutique de première intention (grade B).

2.2. Traumatologie de l’extremité distale du membre inférieur

Les HBPM réduisent le risque d’ETE asymptomatique sans augmentation du risque hémorragique majeur après immobilisation plâtrée pour fracture ou lésion ligamentaire de l’extrémité distale des membres inférieurs (tibia-péroné, cheville et pied) (niveau 1).

Compte tenu du risque TE modéré et de la durée de l’immobilisation et donc du traitement à prévoir (en moyenne de 45 jours), la prescription des HBPM devrait être adaptée aux facteurs de risque du patient (grade D). Elle pourrait être plus systématique en cas de lésion fracturaire (grade B).

3. Arthroscopie (ligamentoplastie du genou) et chirurgie ambulatoire

Les HBPM sont efficaces pour réduire le risque d’ETE veineux sans augmentation significative du risque hémorragique majeur après arthroplastie (niveau 1).

Compte tenu du risque TE faible, la prescription des HBPM ne doit pas être systématique mais doit être envisagée seulement si les patients présentent un ou plusieurs facteurs de risque surajoutés (grade B).