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Quand (début de la ptophylaxie) et pendant combien de temps ces stratégies doivent-elles être prescrites ?
1. Début de la prophylaxie
1.1. Héparines de bas poids moléculaire : PTH, PTG, FH
Le risque TE et le risque hémorragique sous HBPM ne semblent pas modifiés par une administration préopératoire (12 heures avant la chirurgie) ou postopératoire (12 heures après la chirurgie) alors qu’une administration périopératoire (entre deux heures avant et quatre heures après la chirurgie) s’accompagne d’un surcroît de risque hémorragique (niveau 2).
Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’anesthésie locorégionale, une administration postopératoire des HBPM est préférable en cas de PTH, PTG et FH. Une administration périopératoire doit être évitée (grade B).
En cas de FH et de chirurgie différée, une administration préopératoire est légitime, la dernière injection d’HBPM précédant la chirurgie de plus de 12 heures, idéalement 24 heures (grade C).
1.2. Fondaparinux : PTH, PTG, FH
Avec le fondaparinux, une première injection avant la sixième heure postopératoire augmente le risque hémorragique alors qu’une injection entre la sixième et la huitième heure postopératoire n’augmente pas le risque hémorragique sans modification de l’efficacité (niveau 2).
La première injection de fondaparinux doit être faite au moins 6 heures après PTH, PTG et FH. La deuxième injection doit être effectuée au moins 12 heures après la première injection (grade B).
En cas d’insuffisance rénale modérée et/ou de poids corporel inférieur à 50 kg et/ou d’âge supérieur à 75 ans, il est préférable de retarder la première injection jusqu’à la huitième heure postopératoire (grade C).
1.3. Mélagatran/ximélagatran : PTH, PTG.
Le mélagatran/ximélagatran est au moins aussi efficace et sûr que les HBPM lorsqu’il est administré entre la quatrième et la douzième heures postopératoires après PTH et PTG : (niveau 1)
Pour accroître l’efficacité sans augmenter le risque hémorragique, il est préférable de débuter le mélagatran/ximélagatran entre la quatrième et la huitième heure postopératoire (grade B).
1.4. HNF, danaparoïde, désirudine et AVK : PTG, PTH, FH.
En dehors de la désirudine qui doit être prescrite en période préopératoire immédiate, les autres antithrombotiques doivent être administrés en période postopératoire (grade B).
1.5. Autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques
Devant un risque TE modéré et/ou d’un risque hémorragique élevé, une administration préopératoire des HBPM ne doit pas être envisagée (grade A).
2. Durée de la prophylaxie
2.1. PTH et PTG
Une prophylaxie prolongée par HBPM jusqu’au 42e jour postopératoire réduit le risque TE après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur (niveau 1).
Il est donc recommandé de prescrire une HBPM jusqu’au 42e jour postopératoire après PTH (grade A).
Une prophylaxie prolongée par HBPM entre 30 et 42 jours postopératoires ne semble pas réduire le risque thromboembolique après PTG (niveau 2)
Après PTG, une prescription systématique d’HBPM au delà du 14e jour postopératoire n’est pas recommandée (grade B) Une prescription au delà du 14e jour devrait être envisagée chez des patients à risque TE surajouté (grade B).
Le fondaparinux et le mélagatran/ximélagatran prescrits de manière prolongée, n’ont pas été étudiés dans ces indications (PTH, PTG).
2.2. FH
Une prophylaxie par fondaparinux jusqu’au 35e jour postopératoire réduit le risque thromboembolique après FH sans augmentation du risque hémorragique majeur (niveau 1).
Il est donc légitime de prescrire du fondaparinux jusqu’au 35e jour postopératoire après FH (grade A).
Les HBPM et le mélagatran/ximélagatran prescrits de manière prolongée, n’ont pas été étudiés dans cette indication. Certaines HBPM ont néanmoins obtenu l’AMM pour une prophylaxie prolongée en cas de FH.
2.3. Autres chirurgies orthopédiques et traumatologiques.
Compte tenu du risque modéré ou faible, une prophylaxie prolongée systématique au-delà du 14e jour postopératoire n’est pas recommandée (grade C).
Une indication de prophylaxie prolongée dépendra de la présence de facteurs de risque thromboembolique surajoutés (grade C).
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Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire : arthroscopie du genou
Les données disponibles ne concernent que l’arthroscopie du genou. De plus les études sont relativement anciennes et n’ont pas distingué arthroscopie à visée diagnostique ou thérapeutique, nécessitant pour certaines une hospitalisation. Néanmoins le risque TE après arthroscopie est faible (niveau 1).
Ce risque TE post-arthroscopie est réduit par l’administration d’une HBPM sans augmentation du risque hémorragique majeur (niveau 2) Cet effet est observé avec une prophylaxie courte (niveau 2).
Néanmoins compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxie systématique n’est pas justifiée après arthroscopie (grade B).
Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque TE surajoutés (grade B).
Il n’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à 10 jours (grade B).
Les autres thérapeutiques antithrombotiques n’ont pas été testées dans cette indication.
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